林菲菲 黄建平 杨 军 张世正 谢尚任 周 帆

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease，COVID-19）是一种新发现的传染性强的呼吸系统传染病。浙江省温州市中心医院南白象院区是温州市收治COVID-19 确诊患者人数最多的定点传染病医院。目前，西医针对该病尚无特效药物[1]，因此发挥中医药在COVID-19 治疗过程中的作用具有较大的意义。从本院患者中医特征来看，温州地区普通型COVID-19 患者的中医证候存在共性，多表现为湿热郁肺证型。针对该类患者特点，本院拟定了宣肺清热方。为进一步明确宣肺清热方辅助治疗COVID-19 普通型的疗效和安全性，故进行该研究，为临床治疗该病提供有效的新方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2020 年1 月23 日—2020 年2月13 日在浙江省温州市中心医院南白象院区治疗的COVID-19 患者82 例，按随机数字表法分为治疗组和对照组，各41 例。本研究通过医院医学伦理委员会审核[伦理审批号：K2020-01-005（4）]，均取得患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）西医诊断标准参考国家卫健委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[2]《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[3]《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[4]中的诊断标准，疑似病例或临床诊断病例，具备以下病原学证据之一者：①呼吸道抗体或血液标本实时荧光RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性；②呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。并按照分类标准，筛选出普通型患者：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。（2）中医诊断标准：湿热郁肺证标准参考《中医诊断学》[5]《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制定。主症：①咳嗽；②痰白黏或黄稠或少痰；③发热；④喘息胸闷；⑤舌质红或舌边尖红，舌苔黄腻或腻。兼症:①身热不扬或汗出不解；②咽干咽痛；③头重如裹或肢体困重或倦怠乏力；④脘腹胀闷；⑤口黏、口苦或口干少饮；⑥食少纳呆；⑦便溏或便下不爽；⑧恶心欲呕；⑨脉濡数、滑数或弦滑。主症2 项（舌象必备）加兼症2 项以上，或舌象必备加兼症3项以上即可诊断。（3）年龄18～80 岁，性别不限。

1.3 排除标准 （1）轻型、重型、危重型COVID-19患者[2-4]；（2）合并心、肝、肾、脑、造血系统等较严重的原发性疾病者；（3）各种原因引起的不能正常交流的患者；（4）不按规定服用中药者；（5）妊娠期患者；（6）对宣肺清热方药物组成中任一成分过敏者。

2 方 法

2.1 治疗方法 两组均参照国家卫健委印发的《新型冠状病毒的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[2]《新型冠状病毒的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[3]《新型冠状病毒的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[4]予以西医常规治疗：（1）卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定，密切监测生命体征、指氧饱和度等。（2）α-干扰素（商品名：安福隆，规格：500 万U/支，批号S20000020，厂家：天津华立达生物工程有限公司）500 万U 加入灭菌注射用水2mL，每日2 次，雾化吸入；洛匹那韦/利托那韦片（商品名：克力芝，规格：200mg+50mg，批号1117334，厂家：Abb Vie Deutschland GmbH & Co.KG），每次2 片，每天2 次，口服。在上述基础上，治疗组加用宣肺清热方，组方如下：麻黄9g，杏仁12g，生石膏30g（先煎），甘草6g，桃仁12g，冬瓜仁、芦根、薏苡仁各30g，桔梗9g，姜半夏、薤白各12g，草果6g，藿香10g。每天1 剂，冷水浸泡30min，大火煎沸10min，改用小火缓煎20min，倒出煎液150mL，药渣加水再次小火煎煮20min，倒出煎液150mL，混合两次药液，早晚各服150mL，7 天1 个疗程，共2 个疗程。

2.2 观察指标 （1）中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]根据COVID-19 普通型患者特点设计相关量表，记录两组患者治疗前及治疗14 天后发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、纳差、腹泻症状变化，根据临床表现严重程度分为9 分（重度）、6 分（中度）、3 分（轻度）和0 分（无），并且计算中医证候总积分，记录两组患者上述所有症状消失所需天数。（2）实验室指标的检测：治疗前、治疗14 天后取患者清晨空腹静脉血测定白细胞（WBC）计数、淋巴细胞（LY）计数、淋巴细胞百分比（LY%）、C-反应蛋白（CRP）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、降钙素原（PCT）、血沉（ESR）、凝血酶原时间（PT）、D-二聚体（D-Dimer），记录两组患者上述实验室指标治疗14天后恢复正常例数。（3）入院后每3 天取患者痰液标本，采用实时荧光RT-PCR 法检测新型冠状病毒核酸，记录患者首次痰核酸转阴所需天数。（4）出院标准参照国家卫健委印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》[4]，体温恢复正常3 天以上、呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，连续2 次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1 天）。记录患者住院天数、住院费用。（5）对比两组患者发生重型/危重型的比例、不良反应发生情况。

2.3 疗效标准 （1）中医证候疗效判定标准[6]：显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。好转：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：临床症状、体征无明显改善，证候积分减少＜30%。加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少＜0。采用尼莫地平法计算[公式为：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%]。（2）肺部病灶吸收疗效判定标准：治疗前、治疗14 天后检查胸部平扫CT，了解肺部病灶吸收情况。痊愈：肺部炎症病灶完全吸收。显效：肺部病灶大部分吸收（吸收＞1/2）。好转：肺部病灶小部分吸收（吸收1/3～1/2）。无效：肺部病灶无明显吸收（病灶吸收＜1/3）。进展：肺部病灶较前扩大（病灶扩大≥1/3）。

2.4 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析，计数资料以（例，百分比）（n，%）表示，采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（） 表示，采用t 检验。组间比较数据，经球形检验结果，P 均＜0.05，不满足球形分布假设，行协方差分析进行组间数据比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较 治疗组男15 例，女26 例；年龄20～80（46.02±12.09）岁；发病到确诊时间1～14（5.07±3.467）天。对照组男23 例，女18 例；年龄26～67（43.80±12.34）岁；发病到确诊时间1～17（6.02±3.698）天。两组性别、年龄、发病确诊时间比较，差异均无统计学意义（χ2=3.139，P=0.076；t=0.823，P=0.413；t=-1.202，P=0.233），具有可比性。

3.2 两组患者中医证候积分、症状消失天数比较治疗前两组发热、乏力、咳嗽、咽痛、胸闷、纳差、腹泻、中医证候总积分具有可比性（P 均＞0.05）。治疗14 天后，治疗组患者发热、咳嗽、咽痛、胸闷、纳差积分较治疗前下降，对照组患者发热积分较治疗前下降，两组患者中医证候总积分均较前下降，差异均有统计学意义（P 均＜0.05），治疗组患者治疗后乏力、腹泻以及对照组患者治疗后乏力、咳嗽、咽痛、胸闷、纳差、腹泻积分与治疗前比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。治疗14 天后，治疗组咳嗽积分以及中医证候总积分下降较对照组明显，差异有统计学意义（P均＜0.05），发热、乏力、咽痛、胸闷、纳差、腹泻积分，两组差异无统计学意义（P 均＞0.05）。治疗组发热、乏力、咳嗽、咽痛、胸闷、纳差、腹泻所有症状消失所需天数小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3.3 两组患者实验室指标比较 两组患者治疗前CRP、ESR 升高，余指标基本在正常范围之内，实验室指标治疗前具有可比性（P 均＞0.05），见表2。

治疗14 天后，治疗组CRP、ALT、AST、ESR 正常例数高于对照组，差异有统计学意义（P 均＜0.05），余实验室指标两组差异无统计学意义（P 均＞0.05），见表3。

3.4 两组患者首次痰核酸转阴天数、住院天数、住院费用比较 治疗组首次痰核酸转阴天数、住院天数、住院费用小于对照组，差异有统计学意义（P 均＜0.05），见表4。

3.5 两组患者中医证候疗效比较 治疗14 天后，治疗组显效31 例，好转9 例，无效1 例，有效率为97.56%（40/41）；对照组显效19 例，好转13 例，无效8 例，加重1 例，总有效率78.05%（32/41），治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.800，P=0.002）。

3.6 两组患者肺部病灶吸收疗效比较 治疗14 天后，治疗组痊愈5 例，显效28 例，好转7 例，无效1例，有效率为97.56%（40/41）；对照组痊愈1 例，显效21 例，好转13 例，无效5 例，进展1 例，总有效率85.37%（35/41），治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.937，P=0.003）。

表1 两组新型冠状病毒肺炎患者中医证候积分、症状消失天数比较（）

表1 两组新型冠状病毒肺炎患者中医证候积分、症状消失天数比较（）

注：对照组给予西医常规抗病毒治疗；治疗组在对照组基础上给予宣肺清热方；症状消失天数为发热、乏力、咳嗽、咽痛、胸闷、纳差、腹泻所有症状消失所需天数；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

3.7 两组患者发生重型/危重型的比例、不良反应情况比较 治疗组无患者发展为重型，对照组有2 例患者发展为重型，两组均无患者发展为危重型，无不良反应，差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。

4 讨论

根据COVID-19 临床症状和发病特点，该病属中医“疫病”范畴，今年为暖冬，但遇较长时间阴雨，气候潮湿，寒温错杂，疫疠之气侵袭肺卫而致病。因此，COVID-19 的病因为感受疫疠之气，病位在肺，当属湿邪为主[7]。该病传入温州后，因温州地区地处东南沿海，南方属火，火热炎上，且受东南暖湿气流的影响，长年潮湿，温州居民大多以湿热体质为主，相较其他病区患者的病情，更易化热。笔者前期收集了大部分我院患者的舌象、症状，发现温州地区普通型患者的中医证候存在明显共性，病机特点多表现为“湿、热、毒”。湿邪困阻，则症见乏力；湿热侵袭，则症见发热之表证；湿与毒互结，阻塞咽喉，发为咽痛；湿热郁肺则症见咳嗽、胸闷等症状；肺与大肠相表里，故上焦肺病导致中焦胃肠功能紊乱，故出现纳呆、腹泻等症状。

宣肺清热方以麻杏石甘汤、千金苇茎汤加桔梗、姜半夏、薤白、草果、藿香组成。麻杏石甘汤出自《伤寒论》，具有清热宣肺、止咳平喘的功效。现代药理研究发现，麻杏石甘汤能抗流感病毒、抗炎、止咳和调节免疫功能[8]，可以改善内毒素引起的肺间质水肿，有可能在COVID-19 治疗过程中发挥作用[9]。苇茎汤出自《千金要方》，具有逐瘀排脓，清肺化痰的功效。现代研究指出，千金苇茎汤抑菌功效显著，可将炎症介质清除，对肺功能进行改善，同时强化纤毛清除功能，加快炎症吸收[10]。蒲辅周先生曾云：“温疫最怕表气郁闭，热不得越。”麻黄开肺闭，宣肺透邪，可起到开宣肺气的作用[11]；石膏可起到清泻肺热之功，苦杏仁具有止咳平喘、降肺气的作用，宣降结合的方式有利于祛散外邪，清解痰热，恢复肺气宣降。芦根可有效清除肺热，冬瓜子可在清热化痰的基础上利湿排脓，薏苡仁具有清肺热排脓和利肠胃渗湿的作用，配伍桃仁活血化瘀，止咳平喘，可实现痰、瘀两化，清除肺热。桔梗味辛而苦，有宣肺止咳，祛痰排脓之功，文献报道，桔梗对清热解毒中药防治呼吸系统疾病具有引经增效作用[12]。半夏可消除老痰瘀堵，和胃健脾，配伍薤白开胸理气，化痰通脉。吴鞠通指出“疠气流行，多兼秽浊”，故配伍草果辛香化浊，藿香芳香化浊，以除秽浊之湿。全方共奏宣肺清热，化湿解毒、逐瘀排脓之功。

本研究结果显示，宣肺清热方可促进COVID-19普通型患者症状改善，尤其是咳嗽症状改善明显，可加速患者肺部病灶吸收，且对炎性指标CRP、ESR 以及肝功能指标ALT、AST 的恢复有促进作用，可能有助于减轻患者机体炎症反应，改善患者肝功能。另外，加用宣肺清热方可促进COVID-19 普通型患者核酸转阴，改善临床预后，缩短住院时间，减少住院费用，且无不良反应。但鉴于本研究样本量较少，仍需要更多的临床实践数据。

表2 两组新型冠状病毒肺炎患者治疗前实验室指标比较（）

表2 两组新型冠状病毒肺炎患者治疗前实验室指标比较（）

注：对照组给予西医常规抗病毒治疗；治疗组在对照组基础上给予宣肺清热方；WBC 计数为白细胞计数；LY 计数为淋巴细胞计数；LY%为淋巴细胞百分比；CRP 为C-反应蛋白；ALT 为丙氨酸氨基转移酶；AST 为天门冬氨酸氨基转移酶；BUN 为血尿素氮；CR 为肌酐；LDH 为乳酸脱氢酶；CK-MB 为肌酸激酶同工酶；PCT 为降钙素原；ESR 为血沉；PT 为凝血酶原时间；D-Dimer 为D-二聚体

表3 两组新型冠状病毒肺炎患者治疗14 天后实验室指标恢复正常比较[例（%）]

表4 两组新型冠状病毒肺炎患者首次痰核酸转阴天数、住院天数、住院费用比较（）

表4 两组新型冠状病毒肺炎患者首次痰核酸转阴天数、住院天数、住院费用比较（）

注：对照组给予西医常规抗病毒治疗；治疗组在对照组基础上给予宣肺清热方