刁多杰措，樊青俐，吴世政

(1.青海大学研究生院，青海 西宁；2.青海省人民医院，青海 西宁)

0 引言

随着生活方式的改变、人口老年化问题的日益显著，我国每年脑卒中的发生率以较快的速度增长，死亡率也是欧美国家的4-5 倍[1]。脑卒中一直是影响人类健康的重要神经系统疾病之一，通常病情危急，易复发，并且具有极高的发病率以及死亡率。脑卒中患者会产生各种并发症，如失语、认知不清、记忆功能障碍、偏瘫等，给患者本身及社会经济发展带来极大的负担。

代谢综合征是以糖代谢异常、血脂异常、高血压、中心性肥胖等多种疾病状态聚集到同一个体的复杂代谢紊乱综合征。如今，城市化、老年化现象逐渐加重，生活水平及饮食结构不断变化，在全球越来越多的人患有MS。通过国内外流行病研究表明，MS 患者是发生脑卒中的高危人群，MS 能够显著增加脑卒中的发病率及死亡率。

1 代谢综合征的概述

代谢综合征(MS)已成为全球性热点问题，近年来广受各大医患的重视。有数据显示[2]，截至1994 年全球有25.3%的人患有MS，2007-2012 年则上升到34.2%。Robert 等[3]通过调查发现，澳大利亚成年人中MS 的发生率较高，在NCEPATP 的定义下为15.0%，在IDF 的定义下为22.8%，而且患病率与年龄有关，患病率随年龄的增长升高。Gu 等[4]发现在中国，MS 的发病率高达24.5%，其中老年患者占32.4%；同时，该研究还发现MS 的患病率还存在性别差异，女性高于男性，考虑与男女激素水平不同有关。Isoma 等[5]报道患有MS 的人群中，发生急性脑卒中的风险是非MS 患者的3 倍，国内赵翠等[6]报道MS 在缺血性脑卒中患者中的发生率为57.29%。目前，MS 的确切发病机制尚不明确，在MS 所有可能的致病机制中，胰岛素抵抗(IR)是主要参与者，神经激素激活、慢性炎症过程也参与其中[7]，遗传因素及环境因素的影响也是不可忽视的一部分。胰岛素抵抗是多种疾病尤其是糖尿病和脑卒中共同的危险因素，它是贯穿MS 发展全过程的关键要素。IR 会直接弱化患者机体的抗氧化能力，使动脉壁和内皮细胞受到损害，在高胰岛素血症发生后，会刺激动脉内膜下的平滑细胞向下迁移，导致血脂沉淀，造成心脑血管堵塞，长期阻塞造成脂质沉积，最终形成动脉粥样硬化，形成血栓，进而导致缺血性脑卒中的发生[8]。

IR 是使机体靶器官、靶细胞，如肝脏、脂肪细胞等对胰岛素的敏感度下降的病理状态，致使血液中胰岛素含量升高，加之种族和遗传因素的差异，以及一些不良生活习惯(如肥胖、情绪、酗酒、饮食等)的形成，导致人体利用胰岛素的能量逐渐降低，为了满足机体的日常需求，机体代偿性的增加胰岛素的分泌量，从而发生高胰岛素血症，并进一步使机体的糖、脂代谢，导致机体生命活动发生紊乱，此时患者体内的低密度脂蛋白将会升高、高密度脂蛋白将会减少、糖耐量异常等，这些因素将会介导糖尿病和脑卒中的发生。高血糖、高血压以及血脂代谢紊乱等因素，如果同时存在于一个患者体中，通常与IR 直接相关。国内外学者通过研究发现，一些患者尽管暂未达到糖尿病的标准，但是他们的糖调节严重受损，已经具有了类似于糖尿病的相关症状，与正常人相比，这些患者发生脑卒中的概率显著增加。

2 代谢综合征与不同类型脑卒中的相关性

2.1 代谢综合征与缺血性脑卒中

有研究Logistic 回归分析显示，代谢综合征(MS)是缺血性脑卒中的独立危险因素[9]。有一项调查结果发现，MS 在急性缺血性脑卒中患者中发生率为61.2%，而同期神经内科就诊的非脑卒中患者MS 的发生率为18.1%，提示MS 在人群中的发生率较高，且与缺血性脑卒中高度相关[10]。代谢综合征各组分相互交织，综合作用，加重了体内的代谢紊乱，使脑血管调节能力异常和微循环病变，从而诱导并加快缺血性脑卒中的进程，加剧了缺血性脑卒中患病率及危险性，使得危险性成倍增加，病死率也随之提升[11]。其可能的机制是，IR 是MS的中心环节，IR 所致的高胰岛素血症可导致糖脂代谢和转运异常，内分泌激素以及炎症介质大量释放，同时交感神经兴奋性反应性增加等，这些病理生理活动可同时引起不同级别的血管内皮细胞损伤和不同程度血管斑块形成及血管狭窄，增加了缺血性脑卒中发生的风险[12]。Fang 等[13]将1087 例缺血性脑卒中患者作为研究对象，统计分析发现伴MS 患者再发脑卒中风险为43%(HR=1.43，95%CI:1.01-2.01)。

2.2 代谢综合征与出血性脑卒中

目前，不少学者开始关注出血性脑卒中和代谢综合征的关系，但不同学者之间的研究结果存在显著的差异。赵翠等[6]选取了576 例脑梗死患者、76 例脑出血患者、500 例正常人作为研究对象，通过研究发现缺血性卒中主要由代谢综合征引起，通过统计发现缺血性卒中患者的OR 值是5.73，将代谢综合征各组分危险因素去除之后，患者出现缺血性卒中的OR值是2.24，该值仅次于高血压。在研究中还发现，代谢综合征很少会对脑出血产生大的影响，其OR 值为3.01，同时发现，脑出血的发生受到代谢综合征各个组分的影响，和脑出血没有独立相关性，其OR 值为1.98。付学锋等[14]研究表明，脑出血患者会同时患有高胰岛素血症与IR，同时与脑梗死相比没有明显的差异。在IR 中，leptin 是非常重要的一种细胞因子，leptin 和胰岛素共同引起动脉硬化的形成。Leptin 最重要的生理功能就是降低实物的摄入量并增加身体的能耗量，同时它还会参与体脂的分布。同时，如果leptin 过高，则会引起高血压、肥胖以及血管疾病，在脑出血与脑缺血患者体内leptin 显著升高。

3 代谢综合征各单一组分危险因素对脑卒中的影响

脑动脉粥样硬化是脑卒中的主要病因[15]，MS 及一切组分都与动脉粥样硬化有关。这些危险因素之间相互作用，会增加脑卒中的发生率，而且会增加其危险性。一项关于动脉硬化危险因素的mate 分析[16]结果表明：糖尿病(OR：1.98)、高血压(OR：1.97)、血脂异常(OR：1.29)等均为动脉粥样硬化的独立危险因素。李敏等[17]认为，MS 组分个数及聚集形式与脑卒中的发生存在剂量反应关系，组分含量越多，对血管内皮损伤越重，也越易发生脑卒中，与患者神经功能损伤程度直接相关。有研究Logistic 回归分析显示[18]与缺血性脑卒中相关的危险因素中，高血糖、高血压、高甘油三酯、低高密度脂蛋白为缺血性脑卒中的独立危险因素，而与出血性脑卒中独立相关的危险因素只有高血压，其它危险因素的作用效果未有统一说法，这与赵翠等研究结果一致。

3.1 高血压

高血压的控制程度及波动幅度大小与脑卒中密切相关，尤其是脑出血。张雨[19]等研究发现，MS 可加重高血压对靶器官如血管、心脏等的损伤，从而增加脑卒中发生的风险。Leppala[20]等对高血压增加出血性卒中和缺血性卒中的原因进行了分析，其具体观点如下：(1)脂质透明变性促使动脉壁变厚；(2)高血压容易引起动脉粥样硬化，从而使动脉发生阻塞与狭窄。如果脑组织发生缺血性损伤，则会导致脑动脉发生缺血性变化，最后发生动脉破裂出血。同时，如果患者长期血压过高，则脑动脉就会发生痉挛，在脑动脉痉挛的长期作用下，脑动脉壁将会出现缺血性坏死，所以通过上述分析可以认为，脑部出血性损伤与缺血性损伤是由同一病因引起的。

3.2 糖尿病

王琳等[21]通过研究发现，在急性脑血管病患者体内，糖尿病患者的比例比对照组要高很多。同时，通过Logistic 回归分析得到，糖尿病能够有效的提升缺血性卒中，产生这一现象的原因是，在高血糖的长期侵蚀下，大血管和微血管将会发生病变，而且糖尿病患者还容易患有高血脂症[22]。如果血液中血糖含量过高，则血浆以及组织蛋白将会出现过度的非酶糖化反应，引起糖化血红蛋白升高，造成组织低氧。如果血液中的血小板、血浆LDL-C 以及纤维蛋白等糖化升高，将会引起血液黏度的升高，最终使自由基的含量升高，这些血液指标发生变化之后，将会使血管动脉粥样硬化的症状更加严重，最终导致管腔发生闭塞，从而引发脑缺血。

3.3 血脂异常

3.3.1 甘油三酯

目前，大多数的研究所支持的结果就是，高甘油三酯更加容易引起脑卒中，尤其是脑梗死。通过研究发现甘油三酯引起脑卒中或脑梗塞的原因如下：如果血清中甘油三酯的含量增加，则会促进动脉内膜深层的脂肪发生变形，进而形成血栓，同时甘油三酯还能够使纤溶的活性发生变化，从而引发脑梗塞。到目前为止，关于甘油三酯和脑出血之间的关系还没有一个统一的定论。有研究证明，在中青年人群中脑出血和对照组中的甘油三酯含量差异最大，这是由于甘油三酯非常容易引起动脉粥样硬化，进而导致脑出血的发生；Nakaya[23]的研究结果则正好与之相反，他认为脑出血和甘油三酯之间没有必然的联系。

3.3.2 低密度脂蛋白

越来越多研究表明低密度脂蛋白(LDL)水平升高是脑血管病的重要危险因素。LDL 负责体内的胆固醇转运，极易被氧化修饰形成氧化型LDL-C。高浓度的LDL-C 可促进动脉粥样硬化的进程。Amarenco[24]在一项涉及4731 例患者为期4.9 年的调查研究中发现，27.9%患者在LDL-C 下降一半后，发生卒中的风险减少31%，缺血性卒中发生的风险减少33%，而出血性卒中的变化不是很明显。其发病机制[25-30]可能为：1)在长期血脂异常等危险因素作用下，血管内皮细胞受损伤甚至剥脱，致使血管壁通透性增加，此时，LDL 等脂质细胞可浸润到内皮细胞的孔隙，在动脉内膜不断沉积，同时结缔组织增生，随着病情进展，最终形成粥样斑块及纤维帽，这也是进行性动脉粥样硬化的最特征性的病变；2)单核细胞和淋巴细胞表面特性发生变化，黏附因子表达增加，黏附在内皮细胞，并进一步迁移到内膜下成为巨噬细胞，通过清道夫受体吞噬ox LDL-C，转变为泡沫细胞；3)在巨噬细胞合成并分泌的生长因子(PDGF、FGF)的作用下，平滑肌细胞从中膜迁入到内膜并增殖，吞噬脂质成分，成为泡沫细胞；4)LDL-C 促使泡沫细胞坏死、崩解，最终形成动脉粥样硬化。可通过定期健康体检等可早期筛查血管危险因素，积极给予合理干预如改善饮食结构、适当运动、规律健康生活，甚至药物干预等，从而有效降低血脂代谢紊乱的发病率。

3.4 中心性肥胖

对于肥胖和脑卒中关系的研究，各学者有着不同的观点，众多资料显示，中心性肥胖是脑卒中的一个可干预的危险因素，尤其与缺血性脑卒中相关。有研究显示[31]，中心性肥胖程度与糖尿病、高血压、血脂异常的发生风险呈正相关。其引发脑卒中的机制可能是：1)肥胖者通常脂肪摄入过多，叶酸、B组维生素摄入过少，致使机体中的同型半胱氨酸偏高，而高同型半胱氨酸血症是缺血性脑卒中的独立危险因素；2)脑卒中是遗传与环境因素交织作用的结果，而肥胖也与遗传及环境有关，两者可能存在共同的诱发因素；3)肥胖者容易发生睡眠呼吸暂停，也是缺血性脑卒中的危险因素之一；4)肥胖者可通过IR 增加糖尿病及血脂代谢异常的发病风险，诱导MS 及脑卒中的发生。过多的脂肪组织可加重IR 和加快动脉血管壁脂质的沉积，致使动脉狭窄或闭塞，脑供血不足，脑组织处于长期慢性缺血、缺氧状态，增加缺血性脑卒中的发病风险。范崇贵等[32]研究发现，肥胖在脑梗死组发生率是48.3%，即脑梗死的发病与肥胖相关，而肥胖在脑出血组的发生率20.0%，脑出血的发病与肥胖无相关性，考虑与样本量偏小有关。

4 结束语

综上所述，MS 是各种代谢危险因素的聚集体，MS 及组分均可不同程度的增加脑血管病的发生率和死亡率。脑血管病极易给患者的身体带来残疾，且现在的治疗手段比较有限，因此对该类疾病，最重要的就是预防。因此，探讨脑血管病的发生发展与MS 及组分的关系，可以有效识别潜在急危重症，进而为寻找更准确的治疗方案及早期预防提供依据，改善不良预后，提高生活质量。在未发生脑血管病的人群中，对MS做好早期普查以及合理干预，以降低脑血管病的发生率。