郭赫

(重庆市中医院，重庆)

0 引言

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎疫情在我国迅速蔓延，该病呈现潜伏期长、传染性强、病程进展快、人群普遍易感等特点，作为急性呼吸道传染病，现已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。新型冠状病毒肺炎(COVID-19)核酸检测是诊断病毒感染的重要病原学证据之一，病毒核酸定量检测不仅为疾病的早发现、早报告、早隔离、早治疗提供可靠依据，也可以用于动态监测患者病毒载量的变化从而反映抗病毒的疗效[1-5]。新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)中指出，病原学检测取样下呼吸道标本更加准确[4]。但下呼吸道标本的采集属于侵入性操作，患者不易耐受，且对操作环境要求较高、具有一定难度、存在一定的风险，也不便于对一般患者的初筛[6]。而鼻咽拭子操作简便易行，患者耐受性好，可以在鼻咽部停留较长时间，以便获得足够的标本，取样者的暴露风险也相对较低[7]。因此鼻咽拭子的采集应用较为广泛。标本采集是整个核酸检测的第一步，采集的标本质量对整个核酸检测十分重要。临床上，鼻咽拭子的采集方法不当可导致样本不合格，使患者延误治疗，增加病毒传播的风险。同时，在标本采集过程中，可能会引起患者打喷嚏或咳嗽产生气溶胶，同样存在交叉感染的风险[7,8]。本文基于新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第三版)、新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)、文献检索及笔者在发热门诊工作的经验总结，介绍新型冠状病毒核酸检测鼻咽拭子采集的相关方法[9]。

1 评估

1.1 采样区环境

采样区应设置在最靠侧边的位置。采样区保证应光线明亮，便于采样者检查用物及观察患者的神志及表情。采样区的门窗应时刻保持开放状态，空气流通能够防止气溶胶传播。采样时应避免其他病员同室且无其他人员走动，做到一医一患一诊室，也是为了避免患者聚集发生交叉感染的可能[10,11]。

1.2 患者基本情况

评估患者，首先询问流行学病史，包括发病前14天是否有汉市及周边地区，或是否有其他病例报告社区的旅行史或居住史；是否与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；是否曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否有聚集性发病。其次评估鼻腔，询问患者是否有鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻部手术等病史。若鼻中隔偏曲、鼻息肉等疾病位于一侧鼻腔，则可考虑在另一侧鼻腔采集鼻咽拭子；若两侧鼻腔均患病或有鼻部手术史，则考虑采集口咽拭子或痰液等下呼吸道标本进行检测。

2 准备

2.1 患者准备

向患者解释标本采集的目的及方法，指导患者用纸巾擤鼻涕以便清除鼻腔内多余的分泌物，采样时头后仰70度，并用口罩罩住口唇及下颌，减少咳嗽导致飞沫飞溅产生气溶胶[12]。提前向患者解释采集样本可能带来的不适，指导患者靠紧椅背，以防采样时患者躲避发生跌倒等不良事件。

2.2 采样者准备

采样者经过生物安全培训(培训合格)和具备相应的实验技能，根据新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南(第三版)的要求采用三级防护：一次性工作帽、双层手套、医用一次性防护服、医用防护口罩(N95及以上)或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏、工作鞋或胶靴、防水靴套。必要时，可加穿防水围裙或防水隔离衣[9]。

2.3 用物准备

聚丙烯纤维头的塑料杆拭子或一次性塑料杆棉拭子，含3mL细胞保存液的带螺旋盖内有垫圈、耐冷冻的采样管，塑料密封袋，内置冰袋的样本送检箱，信息登记表及样本标签[9]。

3 采样方法[9,12,13]

采样者站于患者一侧，避免飞沫飞溅污染衣物。采样前，可先用采样拭子测量患者耳根到鼻孔的距离，并用手指做好标记。采样时，将采样拭子垂直于鼻子(面部)方向插入鼻腔，使之与上颚平行，直至手指接近鼻子或感到有阻力即可(采样拭子伸入距离至少应达到耳垂至鼻尖长度的1/2)，若阻力较大切忌使用蛮力插入，避免造成鼻黏膜破损鼻腔大量出血或导致采样拭子断裂无法取出。将采样拭子在鼻咽部位停留15～30s，同时轻柔旋转3～5次，使之充分与鼻腔分泌物接触。然后边旋转边抽出采样拭子，将拭子投入采样管，棉签头浸入细胞保存液中，弃去尾部，旋紧管盖，做好标记，放入塑料密封袋中保存。并在采样前后及时进行手卫生。

4 标本的保存及运送[14]

4.1 标本保存

《新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南(第二版)》中要求设立专库或专柜单独保存标本，能够在24小时内检测的标本可置于4℃保存；24小时内无法检测的标本则应置于-70℃或以下保存(如无-70℃保存条件，则于-20℃冰箱暂存)。

4.2 标本运送

标本采集后应尽快送往实验室，并附样本送检表。采集后的标本放入大小合适的塑料袋内密封，每袋装一份标本。所有标本应放在大小适合的带螺旋盖内有垫圈、耐冷冻的样本采集管里，拧紧。容器外注明样本编号、种类、姓名及采样日期。运送人员采用二级防护，运送过程中避免倒置样本箱。

5 用物及环境处理

新型冠状病毒主要的传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播，因此对于空气、环境、物表的清洁消毒非常重要[4]。采样区应时刻保持开窗通风，物表消毒采用1000mg/L含氯制剂或75%酒精擦拭消毒，空气消毒使用移动式空气消毒机或紫外线照射消毒，消毒1小时，紫外线灯管使用时间不超过1000小时。严格落实垃圾分类，医疗垃圾使用双层黄色垃圾袋包装并做好“新冠”标识按照《医疗废物管理条例》处理[15]。

6 小结

当前，我国新型冠状病毒肺炎疫情防控取得了重要阶段性成效，但国际疫情持续蔓延，提示新一轮传播扩散的风险依然存在，仍要坚持“外方输入、内防扩散”的原则，国家卫生健康委提出要扩大人群检测范围，做到重点人群“应检尽检”、重点行业“适时抽检”、一般人群“愿检尽检”[16]。因此，前来各定点医院就诊进行新型冠状病毒肺炎核酸检测的人员逐步增加，庞大的工作量对标本采集人员来说压力巨大。而压力的背后则存在某些环节上的隐患。本文通过探讨鼻咽拭子采集的方法，以期为临床上采样人员提供参考，在保证医务人员“零”暴露的同时，减少样本不合格率的发生，避免患者因反复来院增加了交叉感染的风险，提高核酸检测效率，也能够降低医疗资源的浪费。此外，笔者在采集鼻咽拭子的过程中发现，当患者采样拭子上沾有血液时，部分患者会发生样本不合格的情况。分析其原因可能与采样拭子上残留血液量的多少、采样拭子进入鼻腔长度不够导致没有吸取足够的分泌物等因素有关，这也是需要进一步研究的问题。