张晋玮，苏晓灵

(1.青海大学，青海 西宁；2.青海省人民医院心内科，青海 西宁)

0 引言

目前临床上使用的预防和治疗血栓的药物主要包括维生素K拮抗剂及非维生素K拮抗剂，在孕妇、瓣膜性心脏病患者等特殊人群需抗凝治疗时，维生素K拮抗剂华法林拥有不可替代的地位；另外其价格低廉，基层地区有大量使用人群，华法林在市场上仍占较大份额。尽管华法林受饮食、药物、基因等影响因素较多，但大多其是可控的，而基因多态性对华法林的影响是不可控的，通过控制饮食、药物等，再结合基因多态性，能更好、安全的使用华法林。本文把国内外对于VKORC1和CYP2C9基因多态性指导华法林抗凝治疗的相关研究做一综述如下。

VKORC1主 要 有4种 单 倍 体：VKORC1*1(野 生 型)、*2(6853G＞C)、*3(9041G＞A)和*4(6009C＞T)。VKORC1*2的2个常见的基因多态性为内含子1173T＞C和启动子5’上游区的-1639G＞A[1]。现研究表明VKORC1-1639G＞A(rs9923231)和1173C＞T(rs9934438)明确影响华法林剂量[2]，VKORC1基因负责编码VKORC1蛋白质，VKORC1蛋白催化环氧型维生素K转换为还原性维生素K，还原性维生素K作为γ-谷氨酰胺羧化酶(GGCX)的辅助因子使无活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子转化为有活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，参与凝血反应[3]。VKORC1基因的多态性影响VKORC1酶的活性，进而影响凝血反应。华法林抑制VKORC1酶，抑制环氧型维生素K还原为还原性维生素K，影响凝血反应。VKORC1基因编码的VKORC1酶活性越强，则抗凝越需更高剂量华法林。

细胞色素P450(CYP)酶系在临床药物代谢中起关键作用，CYP1、CYP2、CYP3参与临床90%以上临床药物的氧化代谢，CYP2C9约有33种变异及一系列子变异，其中CYP2C9代谢大约15%临床药物，是CYP家族中影响华法林剂量的最重要的变异类型[4]。华法林是S-对映体和R-对映体的外消旋混合物，其中S-对映体抗凝活性是R-对映体活性的2-5倍，大部分S-对映体有CYP2C9酶代谢。CYP2C9酶的活性决定了S-华法林的抗凝强度。CYP2C9基因遗传多态性影响华法林抗凝效果，CYP2C9*1为野生型，酶活性最强，CYP2C9*2和CYP2C9*3编码的酶活性相对降低[5]，CYP2C9*1需要更高的华法林剂量，与CYP2C9*2和CYP2C9*3基因型相比出血风险降低。

1 VKORC1、CYP2C9基因多态性与华法林剂量

目前已有多项研究证明VKORC1基因型可以用于指导抗凝患者华法林的用量。You 等[6]入选100例抗凝患者，80例患者数据被随机选出，提出一个华法林剂量算法，20例被用于验证，认为VKORC1基因多态性可以解释47%的中国人群华法林个体差异。国际华法林药学基因联盟根据基因组合、民族、使用胺碘酮药物等因素建立华法林剂量模型以帮助临床[7]。VKORC1基因多态性不同，应用华法林剂量有很大的不同，Yang等人[8]纳入了19项研究的一项荟萃分析得出VKORC1-1173CT基因型和1173CC基因型需要华法林日平均剂量分别比1173TT基因型高44%和97%；VKORC1-1639GA和1639GG基因型患者需日华法林平均剂量分别比1639AA型高52%和102%。有研究表明不同民族、人种VKORC1基因频率不同，日华法林平均剂量也不同，亚洲患者1173TT和-1639AA的频率高于白种人和非洲人，这与华法林敏感性一致[9,10]。阜外医院娄莹等[11]结合中国汉族人群实际情况，根据患者的年龄、体质量、身高、VKORC1、CYP2C9及CYP4F2多态性、合用地高辛及胺碘酮等因素建立了华法林预测模型指导华法林抗凝剂量，其中60.6%的患者华法林预测剂量为理想预测剂量，17.6%的患者华法林预测剂量过低，21.8%的患者华法林预测剂量过高。所以基于VKORC1、CYP2C9和CYP4F2基因多态性的剂量预测模型可以指导临床抗凝。

不同地区，不同民族CYP2C9基因多态性不同，从东亚到西亚，CYP2C9*2和CYP2C9*3基因型的携带率逐渐增加，东亚和东南亚均未发现CYP2C9*2基因型。在亚洲的其余地区，即南亚、西亚和中亚，CYP2C9*1/*2杂合子的频率在0到40%之间变化[12]。临床药物遗传学实施联盟综合了EUPACT和COAG试验，认为在黑人中更常见且影响华法林剂量的其他变异(CYP2C9*5，*6，*8和*11和rs12777823)在COAG试验中未进行基因分型，如果缺少这些变体，则可能导致这些患者的过量用药，所以当只获得CYP2C9*2和*3基因型结果而没有其他基因型时，不建议在黑人中使用华法林药物[13]。Flora等的研究表明[14]，与野生型相比，CYP2C9*2和*3等位基因患者对华法林的内在清除率分别降低了约60%和90%，CYP2C9*1/*3、CYP2C9*2/*3和CYP2C9*3/*3受试者分别比CYP2C9*1/*1受试者对华法林内在清除率平均减少47%、72%和89%。故CYP2C9*1/*1基因型相比于CYP2C9*1/*3、CYP2C9*2/*3和CYP2C9*3/*3基因型需要更高的华法林剂量。

2 VKORC1、CYP2C9基因多态性与华法林抗凝安全性

华法林作为一种抗凝剂，剂量过低达不到抗凝效果，预防血栓或治疗血栓效果欠佳，剂量过高出血性风险增加。美国每年大约有800例使用华法林发生严重不良反应患者[15]。尤其是需要快速抗凝的患者，需要一种更准确的指导华法林抗凝的方案。然而目前的研究对于基因型指导华法林抗凝的安全性是有争议的。Yang 等人[16]纳入了22项报告共6272例患者的一项荟萃分析表明对于VKORC1-1639G＞A基因型，GA、AA基因型患者在30天内过抗凝的风险显著增高[HR：2.14(1.75-2.62)，P＜0.001]，但是30天后过抗凝风险不增高。Gage等研究了6个美国医疗中心的基因指导组共831例患者，同时819个临床指导组作为对照组，从2011年4月随访至2016年10月， 基因型引导的华法林给药与临床引导给药相比，降低了大出血、INR ≥4、静脉血栓栓塞或死亡的综合风险。Franchini等人[17]纳入了符合标准的9项研究共2812例患者的一项荟萃分析表明，与对照组相比，药物遗传引导组发生大出血事件的风险比(RR)有统计学意义上的降低(RR=0.47；95% CI，0.23-0.96；P=0.040)。与临床指导的给药方法相比，基因型引导的维生素K拮抗剂组初始给药能够减少约50%的严重出血事件。McClain 等人[15]的一项荟萃分析表示尚没有研究表明通过基因型调整华法林剂量在降低高INR值的发生率、稳定INR的时间或严重出血事件的发生方面是有效的。

一项西雅图2个抗凝诊所抗凝病人的回顾性分析提示[18]拥有大于等于1个CYP2C9变异基因的携带者相比，野生型携带者服用华法林，INR高于上限的风险增加，INR需要更长的时间达到稳定值，变异组发生大出血时间风险增加，筛查CYP2C9基因型可以帮助减少华法林药物不良反应。一项荟萃分析共有18个纳入临床试验，分为基因引导给药组和常规给药组，基因给药组定义为结合CYP2C9、VKORC1、CYP4F2基因多态性给出华法林剂量，平均随访时间64天，基因引导给药组更快达到稳定INR，减少了过抗凝、出血的风险，但栓塞、卒中风险无明显差异[19]。在华法林抗凝治疗时，INR在2-3的抗凝时间窗越长，抗凝效果越好，治疗时间窗过低影响抗凝效果，血栓风险增加。国外一项随机、对照试验[20]结合CYP2C9*2、CYP2C9*3和VKORC1 (-1639G→A)基因分型，对于基因型引导组的患者，前5天根据基于药物基因学的算法给出华法林剂量，对照组接受3天负荷剂量方案。启动期后，所有患者均按常规临床操作进行治疗，基因型引导组在治疗范围内的平均时间百分比为67.4%，而对照组为60.3%。

3 总结与展望

结合VKORC1、CYP2C9基因多态性在临床上能够指导我们快速、有效、安全的抗凝，尤其是初始抗凝期，能帮助我们更快、更安全的把INR控制在2-3之间，在控制其他可控因素后，维持较低的华法林剂量即导致出血者或者维持较高华法林剂量仍抗凝效果不佳者尤其适用，对于不能使用非维生素K拮抗剂的患者如瓣膜置换术后患者、需抗凝的孕妇等患者，根据基因多态性指导快速、安全的抗凝都是有益的。目前我国已多个地区测定了VKORC1、CYP2C9的基因频率，后续根据不同地区的基因频率制定各个地区初始华法林剂量或许可更有益的指导需抗凝患者的抗凝治疗。