王淳，郑孝榕，操小博

(青海大学附属医院，青海 西宁)

0 引言

胃癌是全球最常见的消化道恶性肿瘤之一。亚洲的日本、韩国及我国是胃癌高发区，我国每年新发病例约40万例，占世界总发病例数的42%[1]。近年来，随着国内外相关治疗指南的不断更新和高级别循证医学研究的不断深入，胃癌外科的规范化手术以及综合诊疗的理念已经在国内普遍推广和指导临床实践。随着内镜诊断和治疗技术的不断进步和人们对于健康筛查的重视，早期胃癌诊断率逐年增加。2017年早期胃癌比例占诊断胃癌病例数的20.9%[2]，提示将会有更多的早期胃癌可以得到治疗。此外，由于早期胃癌转移率低，生存率高，外科医生在保证肿瘤安全性的基础上开始特别重视这些病人术后的胃功能保持和营养状况改善，开始探索早期胃癌治疗后功能保持的方法。

在外科手术方面，与传统的开放式胃癌根治术相比，腹腔镜胃癌根治术具有术后疼痛小、美容效果好、肠功能恢复早、恢复快等优点。经近几年世界各地多中心研究表明，腹腔镜胃癌根治术做为早期胃癌治疗的标准手术方式是安全可行的。外科医生常用远端胃切除术及全胃切除术来进行早期胃癌的治疗，然而，这两种手术的长期预后和术后症状，包括倾倒综合征、残胃炎等，严重影响患者生活质量，从而影响了手术的整体效果，在腹腔镜技术下，此种情况同样也不可避免。而保留幽门功能的胃切除术(pylorus-preserving gastrectomy，PPG)作为保留胃功能的一种典型术式，逐步被引入到腹腔镜技术中，其目的是减少胃切除术后的不良预后，以获得微创效果及更高的术后生活质量。

1 腹腔镜下保全功能胃切除术的发展情况

自1994年Kitano等[3]首次报道的腹腔镜辅助下胃远端切除术至今，腹腔镜在胃肠领域已得到广泛应用。近年来，随着一些高质量腹腔镜胃癌根治术的相关研究的跟进，如KLASS01、JCOG0703、JCOG0912等，证实了腹腔镜下行远端胃切除术在早期胃癌治疗中的有效性和安全性。目前还有一些相关研究正在进行其他术式治疗早期胃癌的研究，随着腹腔镜技术的进步及时间的推移，早期胃癌腹腔镜治疗被进一步推广。

而PPG最初是被用于治疗消化性溃疡[4]，并取得了良好的疗效。在上世纪70年代，随着早期胃癌的概念被确定以及胃癌组织病理学的发展，PPG在治疗早期胃癌方面得到外科医生的认可[5]。作为保留功能胃切除术的经典术式，PPG在日本和韩国得到推广，由于其肿瘤根治性与功能保留之间的矛盾性，这种术式在国内并未进行广泛开展。

由于在行PPG时，需要保留胃窦区的支配神经及血供，因此，一些区域淋巴结在清扫时会受到一定影响，尤其是第1组淋巴结、第5组淋巴结、第6组淋巴结及第12组淋巴结，这在早期使术者对PPG的肿瘤安全性产生担忧，从而不选用该术式。但是，根据后续的研究来看，这几处区域淋巴结转移率十分低，可以保证其安全性。根据Seong等[6]报道，保留幽门的胃切除术对距幽门5厘米以上的T1期的胃癌不清扫第5组淋巴结和第6组淋巴结是安全的。第12组淋巴结作为胃癌淋巴结转移的第二站，转移率更低。2014年，Suh等[7]报道提示，腹腔镜下远端胃切除术(LADG)与腹腔镜下保留幽门功能的胃切除术(LAPPG)相比较，LAPPG组的第1组淋巴结清扫数目与LADG组的差异没有明显的统计学意义，同时发现LAPPG在手术和肿瘤安全性方面与LADG一样安全。至此，外科医生对PPG手术的顾虑相继被消除，同时，开始将PPG手术同腹腔镜技术结合。对于位于胃中三分之一的早期胃癌，LAPPG和全腹腔镜PPG(TLPPG)可以被认为是一种比LADG更好的手术选择，兼具微创效果、术后营养优势和较低的胆结石发生率。

2 腹腔镜下保留幽门功能胃切除术的现状

目前，PPG手术包括开腹式PPG、全腹腔镜下PPG、腹腔镜辅助PPG及机器人辅助的PPG。在腹腔镜技术支持下，胃的组织解剖、淋巴结清扫、神经及血管的辨认因其放大效应而使操作变得更加安全，PPG手术中，腹腔镜有助于幽门区血供的保护及迷走神经肝支的保留[8]。因此，现阶段腹腔镜下PPG手术的开展是优于传统开腹PPG手术的。

2.1 适应证

PPG术前应采用消化内镜、钡餐透视、超声内镜及高分辨CT检查判断肿瘤分期，并排除掉内镜下治疗的病例。第3版日本的《胃癌治疗指南》所制定的PPG适应证为：(1)PPG手术适用于胃癌病灶位于胃中部1/3的临床早期胃癌(cT1N0M0)，并且肿瘤远端边缘距幽门的距离＞4cm(肿瘤的下缘距离下切缘2cm，下切缘距离幽门管至少2cm)。(2)位于以上部位的良性溃疡疾病同样也是PPG的适应证之一[8]。腹腔镜下PPG手术(LAPPG和TLPPG)除上述适应证外，还需兼顾腹腔镜的有关适应证。相关研究发现，严格、准确的术前检查和PPG手术适应证的把握是保证PPG顺利进行、延长其术后生存时间及改善患者生活质量的关键，因此，腹腔镜下PPG手术需要在有相关学科支持中心进行开展，并由经验丰富的腹腔镜外科医生进行操作。

2.2 技术难点、要点

腹腔镜下PPG手术同开腹PPG手术一样，旨在保留幽门结构及胃窦近端至少2cm(3-4cm为佳)，并保证幽门及胃窦部的血供(幽门下动静脉和胃右动脉第一分支)良好，同时保留迷走神经的肝支和幽门支来保证幽门功能。这样，可以使食物在胃内获得较长时间的停留，维持生理性的胃排空过程，减少倾倒综合征的发生；并可防止十二指肠内的消化液反流入胃内引起残胃炎，利于胃术后营养障碍的改善[9]。

在手术过程中，首先需再次确定肿瘤部位，必要时可联合术中胃镜定位和注射专用染料，确定肿瘤部位及前哨淋巴结；应注意肿瘤需位于胃的中1/3并且肿瘤远端距离幽门处至少4cm，这样才能保证保留一段胃窦进行后期的吻合。腹腔镜下PPG同开腹PPG手术手术范围是一致的，均为小于2/3的胃切除；同样，淋巴结清扫范围也是一致的，为D1+，包括NO.1，3，4d，4sb，6，7，8a，9淋巴结[5]。对于NO.5淋巴结来说，目前相关循证医学证据提示其转移率极低，清扫不全或者不清扫并不影响肿瘤预后[6]，但如果术中发现NO.5淋巴结肿大存在转移的可能，需予以清扫，必要时需更换其他术式。如果不能确定是否存在NO.5淋巴结转移，可行术中冰冻辅助诊断。

在行腹腔镜下PPG手术时，首先在胃大弯侧胃网膜右血管弓下3～4cm处切开胃结肠韧带，向左沿胰腺下缘离断至脾下极，向右达十二指肠降部，后期可减小胃-胃吻合时的张力。清扫NO.4d和4sb淋巴结。显露出幽门下区域后，提起胃窦部，然后仔细裸化右胃网膜动静脉，在此过程中，逐步完成NO.6淋巴结的清扫，在其根部结扎胃网膜右血管，并保留幽门下动静脉，维持幽门处的血供。这里需要注意，腹腔镜手术的视角与开放性手术不同，腹腔镜的手术视角同腹腔内各组织层面几乎平行，术中经常需要提起组织达到显露术野的目的，因此需要术者充分理解局部解剖层次和所显露术野的关系，在清扫NO.6淋巴结时，开放手术中直接在幽门下区进行处理胃网膜右动静脉，保留幽门下血管，需要操作仔细，而腹腔镜下需要向上提起胃组织，因此，当腹腔镜下不能确定血管来源与分支时，可将胃组织放回原位，比较前后的位置变化，确定该保留还是结扎血管。在胰腺上缘暴露出肝总动脉，沿其动脉鞘进行分离，清扫NO.8a淋巴结。显露出腹腔动脉干、胃左动脉及脾动脉的近端，并于根部结扎胃左动脉，清扫NO.7，9淋巴结，NO.11淋巴结在探查后没有转移可能的情况下可不予以清扫。沿肝脏下缘游离小网膜达本门的左侧，继续向下沿胃小弯游离，以清扫NO.1，3淋巴结。在此过程中，需注意保护迷走神经的肝支及幽门支。而对于迷走神经腹腔支而言，胃左动脉与其关系密切，腹腔镜手术中难以做到保留神经的同时清扫完全NO.7淋巴结，在相关报道中，胃中1/3部位的早期胃癌中，NO.7作为前哨淋巴结，显影率可达5.2%[10]，因此，在腹腔镜PPG中需清扫NO.7淋巴结而并不要求一定保留迷走神经腹腔支[8]。在切除病灶后，通过腹部开口取出胃。残胃的远端留下至少3厘米的胃窦袖，同时保证肿瘤距切缘至少2cm。胃的近端切缘距肿瘤至少2cm，作为肿瘤的安全边缘。然后腹腔内或腹腔外进行端端吻合术或者毕Ⅰ式的三角吻合术[11]。

2.3 疗效及预后

腹腔镜下PPG是一种安全的手术治疗早期胃癌的方法，具有良好的短期和长期预后[12-13]。与PPG相比，腹腔镜PPG手术创伤小，在术中失血量较少，在术后疼痛、住院天数、肠功能恢复均优于开腹手术[14]，而且可以改善早期倾倒综合征，术后营养障碍和十二指肠消化液反流。韩国的Kim等[18]研究结果显示：早期胃癌开腹组治疗组与腹腔镜治疗组患者的5年累积生存率分别为96.3%和97.6%，差异没有统计学意义，腹腔镜并不会影响早期胃癌的整体预后。而早期胃癌的淋巴结转移是决定预后的主要因素。而相关研究显示，腹腔镜下淋巴结清扫是安全有效的[19]。2010年，Jiang等[20]报道了188例早期胃癌患者接受了LAPPG，回顾性评估手术和长期预后及生存率，发现总3年生存率为97.8%，证实LAPPG手术对胃中1/3的早期胃癌患者是安全的，长期疗效和生存率令人满意。Suh等[7]报道对292例胃中1/3的早期胃癌患者进行回顾性分析，比较腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)组和LAPPG组，分析了术后并发症及疗效评价，结果提示LADG组并发症(除胃排空延迟)发生率明显高于LAPPG组(17.0%vs7.8%)；LADG和LAPPG的 淋 巴 结 检 查 数 和 转移数无明显差异；3年无复发生存率相似(98.8%vs98.2%)；LADG组术后1～6个月血清蛋白和腹部脂肪面积的减少比LAPPG组更多；LADG组3年胆石症发生率明显高于LAPPG组(6.5%vs 0.0%)。同时，国外的文献报道显示，远端胃切除术后倾倒综合征的发生率为4%-46%，PPG术后的发生率为0-13%[15-17]。这提示在疗效和预后方面，对于胃中1/3的早期胃癌，LAPPG可以被认为是一种比LADG更好的治疗方案，具有营养优势和较低的胆结石发生率。

胃排空障碍是PPG术后典型的、最常见的并发症，腹腔镜下PPG手术同样不可避免。Jiang等[21]报道307例早期胃癌患者行LAPPG，胃排空障碍的患者为19例，占总例数的6.2%；Tanaka等[22]报道的胃排空障碍发生率为6.7%，究其原因，可能与手术后胃窦及幽门处的功能失调有关，而这些又与胃窦幽门处的血供、吻合口距幽门的长度及患者年龄相关[23-26]。这提示术者：1、需在手术时仔细操作，保留完整的幽门下血管以保证血供；2、仔细辨认神经以免损伤；3、在保证肿瘤安全性的基础上适当延长胃窦部的长度；4、严格手术适应症的把握。这样，才能减少PPG手术后胃排空障碍的发生率。当术后出现此并发症时，一般通过保守治疗可以缓解，如禁食水、胃肠道减压、营养支持等；仍不缓解的，可行内镜下幽门扩张术及幽门支架置入术进行治疗[8]。

远期疗效方面，Tsujiura等[27]回顾性分析了465例接受了腹腔镜PPG治疗的患者资料，包括近期和长期手术结果、5年生存率、术后营养情况和体重变化等，研究显示5年总生存率和无复发生存率分别为98%和98%，术后营养状况良好，血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平维持良好，术后平均相对体重(术后/术前)为93.24±7.29%。研究阐明了腹腔镜PPG是早期胃癌患者长期生存和术后营养良好的手术方法。腹腔镜下PPG手术可以给患者带来良好的远期疗效。

3 腹腔镜下保留幽门功能胃切除术的挑战及展望

PPG手术目前在理论上较为成熟，技术也较完善，与腹腔镜技术的结合为患者提供了更好的美容效果和长、短期预后。随着胃癌诊疗技术的提高，越来越多的中、日、韩外科医生开始开展腹腔镜下PPG手术，继续完善着其理论与技术体系。然而，腹腔镜下PPG手术仍存在诸多挑战：术后胃排空障碍的发生；手术操作精细化，术者学习曲线较长；缺乏强有力的临床随机对照研究支持其肿瘤安全性等。

但是，腹腔镜下PPG手术在早期胃癌治疗中的作用是显而易见的，未来早期胃癌的诊断率会有所上升，这使得PPG手术前景光明。虽然我国仍处在探索阶段，但随着近几年国内医生的不断探索，此种手术将被更多地应用到临床诊疗当中，发挥其优势。

未来的胃癌治疗是规范化、微创化、精细化和个体化的，理念与技术的改变，必将推动胃癌外科的发展，而外科医生势必将与时俱进，跟进新理念、新技术。相信在不久的将来，保留胃功能的胃癌手术会持续推进，作为典型代表术式，腹腔镜下PPG手术前景广阔，值得期待。