张孟君，王学红

(1.青海大学，青海 西宁；2.青海大学附属医院消化内科，青海 西宁)

0 引言

自1982年澳大利亚科学家巴里·马歇尔第一次从胃黏膜活检组织中将幽门螺旋杆菌(Helicobacter Pylori，HP)分离培养出来之后，有关与HP的研究便越来越普遍，随着近年来研究的不断深入，消化系统疾病的诊断也逐渐趋向更加成熟的发展。目前已知HP感染是人类最常见的慢性感染之一，尽管医疗技术不断改善，但近年来流行病学调查显示世界各个国家以及中国的HP感染率仍居高不下，年龄从0岁-80岁均有波及，可见HP传染力度之大，范围之广。2014年《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》[1]之后HP被明确定义为一种传染性致病菌，其所致的慢性胃炎(Chronic gastritis，CG)被首次定义为HP胃炎，为HP在消化系统相关疾病的诊疗中提供了更为有利可靠的临床价值。目前已知该菌不仅可导致CG的发生，进一步还可在其基础上出现消化性溃疡(Peptic ulcer，PU)、胃癌以及胃黏膜相关淋巴样组织(Mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤等严重疾病，世卫组织国际癌症研究机构已将HP列为第一类致癌原。此外，国内外多项研究表明HP感染还可能与消化不良、心理社会因素、缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等有关。此次综述旨在分析近年来HP的发展情况及其所致消化系统相关疾病的相关研究进展。

1 HP的发病率

1.1 HP在不同生活领域的发病情况

自HP被发现至今，随着医学不断发展，医疗条件不断改善，不同地区的HP感染率虽呈现逐步下降的趋势[2]，但是全球HP感染率仍高达44.3%，世界各地多项研究表明，发达国家HP感染率明显处于下降趋势，而在发展中国家，其感染率的下降趋势却并不明显。HP的感染率从发达国家的34.7%到发展中国家的50.8%不等[3]，其中欧美等发达国家HP感染率相对较低，约20%～40%，而非洲、拉丁美洲以及亚洲地区国家的HP感染率则相对较高，分别为79.1%、63.4%、54.7%，有些国家的HP感染率甚至高达90%以上[4]。我国属于亚洲地区的发展中国家，为HP感染高发国家，自然人群HP感染率约为55%[5]，在我国不同地区，HP的感染率也存在明显差异，山东、青海省以及辽宁等地区的HP感染率相对较高，分别为 60.65%、68.40%、68.61%[6-8]，明显高于我国西南(34.4%)、重庆(24.58%)等地区[9,10]。研究还发现在我国农村地区平均HP感染率高于城市人口，经济收入较低者高于经济收入较高者，值得一提的是10年前调查研究发现西藏地区的HP感染率在全国居于首位，约为84.62%[11]，而最新研究显示西藏地区HP感染率下降至51.6%[12]，较前呈明显下降的趋势，可见HP感染发病率可能与人们的生活环境、地方水质、饮食卫生习惯、公众认知度、健康宣教、地方的经济发展等有关。

1.2 HP在不同年龄段的发病情况

经调查发现，年龄是HP感染的极为重要的影响因素之一，由于感染后发生胃黏膜萎缩、肠化生的年龄尚不清楚，根除后再感染率也可能较高[13]，因此目前筛查HP感染引起胃部病变的高发年龄段及高危人群有待确定。有研究显示HP主要在儿童时期获得[14]。国外一项Meta分析显示近70%的人口患有CG，大多数人在儿童时期就感染了HP，其中，近10%的感染者会出现PU，1%-3%的HP感染者会出现胃癌，如果上述评估真实，那么世界上几乎有将近5.25亿人患有PU，而有近1亿左右人口罹患胃癌等严重疾病[15]。如果长期的慢性感染被认为是导致更严重后果(如胃癌等)的关键因素，那么更深入地了解各年龄段的HP感染率和感染动态就显得非常重要，故分析在不同年龄段的HP感染情况有助于我们更好地了解HP的流行病学特点。

1.2.1 HP在儿童以及青少年时期的发病特点

近年来，儿童和青少年感染HP的比例呈逐年下降的趋势，但儿童和青少年中HP感染仍十分普遍。最新研究显示全球有1/3的儿童及青少年有HP感染，总体感染率达到33%，由于各研究涉及的地区种族、目标人群、年龄段、样本量、样本收集时间段和检测方法不同，因此，不同国家HP感染率范围波动较大。国外报道 6岁以下儿童HP率约为20%，6岁到11岁儿童感染率为37%，而12岁到18岁感染率高达44%[15]，发展中国家儿童的感染率比发达国家相对较高，我国自然人群儿童及青少年的HP总感染率为29%，＜1岁、～5岁、～10岁、～15岁、～18岁感染率分别为17%、8%、19%、26%、45%，儿童及青少年随年龄增长，其HP感染率呈现上升趋势。HP感染呈显著的地域分布性特征，胃癌高发区HP感染率是胃癌低发区的2.8倍，农村儿童及青少年HP感染风险是城市的1.25倍，有消化道症状的农村儿童及青少年HP感染风险比无消化道症状者高2.2倍[16]。此外多项研究表明，儿童及青少年的HP感染率考虑与饮用水来源、公众卫生状况、生活习惯及经济水平、家庭的社会经济状况、教育水平等有关[17]。大多数HP感染的儿童和青少年通常无明显临床表现，但HP感染可引起胃黏膜炎症也是毋庸置疑的事实，因此儿童和青少年也会出现消化不良以及CG、PU、胃癌等消化系统疾病；此外HP可引起胃黏膜慢性炎症，影响消化道吸收营养成分，尤其微量元素的吸收，缺乏微量元素必将引起儿童及青少年营养不良，甚至引起缺铁性贫血等疾病[18]。

1.2.2 HP在我国成年人中的发病特点

研究显示，HP感染与年龄的关系尚不明确。孟凡娜等[10]在HP相关研究发现，在27662例受检者中，＜30岁，30-45岁，46-60岁 和＞60岁，HP感 染 率 依 次 为14.31%，23.7%，28.29%和31.36%，可见随着年龄增长HP感染率呈现增高趋势，＞60岁年龄组感染率最高，这与杨晓霞、孙文峰等[19]的研究结果一致，考虑导致此类结果可能是老年人的饮食卫生和免疫力水平下降等有关。而苏成铭等[20]在4950例受试者研究中发现，HP平均感染率为34.11%，39岁以下发病率约较低为32%左右；40岁-49岁及50岁-59岁分别出现高峰为38.46%、36.87%。60岁以上各年龄组发病率在26%～29%左右。该研究得出结论59岁以下中青年组发病率要高于60岁以上老年组。这和于晓辉、崔俊芳、吴学虹[21-23]等所做的HP感染与年龄相关的研究结果相一致，即HP感染在40-60岁属于高峰期，61岁以后逐渐降低，考虑原因：中青年组人群处于社会活动活跃期，在外就餐聚餐机多于老年人，增加了感染风险；且老年群体防治意识强，治疗积极性高于中青年群体。上述两种不同结果的出现可能和研究中涉及的方案、诊断方法的差异、和研究对象的职业、生活领域及生活习惯等有关系。除此之外，HP感染的发生还可能与性别、职业、吸烟饮酒史、饮食习惯、熬夜、体重变化、血压、血脂、血糖、消化系统疾病史(如消化性溃疡等)有关[24]，具体尚待研究。

2 HP与消化系统相关疾病

HP是引起慢性和进行性胃黏膜损伤的主要人类病原体，它们适应并生存于严酷的胃酸性环境中，它们可以在人胃黏膜上定植，导致黏膜萎缩、损伤。总体上，约70% 的HP感染者既无消化不良症状，也无严重病变，但实际上，HP感染不论有无症状或有无并发症，几乎均有胃黏膜病理变化，因此HP感染后可诱发慢性活动性胃炎。HP 胃炎是HP 感染的基础病变，在此基础上，部分患者可发生消化不良以及PU，甚至胃癌等严重疾患[13]。《Maastricht Ⅴ/Florence共识》[25]及《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》[1]都强调了 HP胃炎是一种感染性疾病，2017年世界卫生组织国际癌症研究机构公布的致癌物清单显示HP属于Ⅰ类致癌物，可诱发胃癌和MALT淋巴瘤等的发生。因此共识建议HP感染无论有无相关症状都需要治疗。但由于在我国人口数量庞大，HP感染率高，主动筛查所有HP阳性者并进行治疗并不现实，因此为了主动对获益较大的个体进行HP检测和治疗，需要我们进一步研究HP相关的发病特点来更好地为HP所致的消化系统疾病做好精准预防及治疗。

2.1 HP与CG

世界范围内，HP最常见的表现形式就是CG，其主要症状表现为上腹部疼痛、不适和(或)消化系统症状，根据胃黏膜病变的程度及累及部位，其症状也不尽相同，临床表现缺乏特异性。高达95%的感染患者易发生胃窦型胃炎，少部分可累及胃体或两者兼而有之[26]。在我国，CG有90%以上病因为HP感染[27][28]，宋培培[29]等调查研究发现在16-68岁CG患者中慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎患者的HP感染率分别为：70%、93.8%，杨志平[30]等在中老年人群中研究发现，慢性萎缩性胃炎、慢性浅表性胃炎患者HP感染率分别为为60.08%，41.38%。相比于青少年和成年人，儿童的CG略有不同，儿童中有60%以上的CG患儿HP感染阳性，HP常见致病部位仍以胃窦最为常见，但儿童HP感染造成的病理改变以结节性胃炎最常见，这是儿童胃炎中特有的类型，且这种胃炎与HP感染呈正相关[31]。进一步研究HP在自然免疫中的机制，不仅有助于更好地了解HP的病理，而且有助于找到控制HP胃炎和预防胃癌的抗菌治疗的替代方案。

2.2 HP与PU

PU是临床中常见的一种多发生于胃部及十二指肠的溃疡性疾病，病变可侵及黏膜肌层。目前研究发现HP与PU的发生关系十分密切，黄淼[32]等在成年人消化系溃疡研究中发现胃溃疡(Gastric ulcer，GU)、十二指肠溃疡(Duodenal ulcer，DU)、复合性溃疡(Compound ulcer，CU)的HP感染率分别达81.08%、85.71%、90.91%，可见GU及DU患者的HP感染率高达80%以上，而数据显示复合性溃疡和HP的关系更为密切，符合王斌[33]等在PU患者中的研究结论。此外，颜红儿[34]研究发现，无论是DU、GU、CU，其高发年龄段均在40岁-60岁之间，符合石娜[35]等的大部分研究结论。在婴幼儿中，GU和DU的发病率相近，且常有明确的原发疾病，而年长的儿童中以DU多见，多有明显的家族感染史，目前研究表明，患有PU的儿童其HP感染率明显高于正常人群，儿童发生的所有PU几乎都有HP感染[31]。由此可见在中老年人群中，PU的发病考虑可能是中老年人群生活压力较大，睡眠不佳，且有长期吸烟、饮酒等不良生活习惯，从而导致HP感染后自身胃黏膜调节功能减弱，进而导致胃酸侵袭胃黏膜所致，而儿童时期PU的发生则更有可能与家族性传染等有关。

2.3 HP与胃癌

胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部。胃癌的发生多见于50岁以上的中老年患者，但是近年胃癌有年轻化趋势[36]，青年胃癌病理分型较差，分期较晚，获得根治性手术比例较低[37]，死亡率极高。导致胃癌的确切原因尚不清楚，目前已经确定了几个胃癌发展的危险因素，即高盐摄入、饮酒和吸烟等。HP已被确定为胃癌的一个强力危险因素，大量研究数据证实HP感染人群中胃癌发生频率相对较高，感染HP的人群中，胃癌发生的频率为17.4% ，而在胃癌患者中的HP感染率高达61.14%[38]。儿童时期胃癌的发生极为罕见，但不容忽视的是HP感染在儿童时期发生容易形成慢性炎症，长期发展亦是胃癌发生的高危因素，早期针对HP感染的儿童行根除治疗也许有助于降低其在成年后GC的发生率[31]。

2.4 HP与功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)

消化不良是功能性胃肠疾病之一[39]，是临床常见疾病， 也是难治疾病。据统计，FD在世界范围内的患病率近30%[40]。FD的主要症状不仅有餐后饱胀，还有上腹痛、上腹痛灼烧和早期饱腹感。FD的致病因素包括十二指肠炎症、胃生理障碍、饮食、心理困扰，以及以HP为代表的感染性病因等。HP相关性消化不良是否属于FD，长期以来一直存在争议，《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》[1]认为HP感染与FD关系是密切的，并建议将根除HP作为FD的一线治疗，而罗马IV标准也将根除HP列为FD的第一治疗方法[39]。近年来儿童FD的发病率也呈比例增加，已接近成人[41]，姚珊珊[42]等研究发现，在100例被诊断为FD的患儿中HP感染率为60%且显著高于健康对照儿童(15%)，可见HP感染也可能是儿童FD的重要致病因素之一。在我国及时行食管胃十二指肠内镜检查和HP筛查并予以根除治疗仍然被推荐为FD的首要治疗方案，由于FD的病理生理学是多样的，除了抗HP等药物治疗外，还需要饮食教育和压力管理等个体化综合治疗。

2.5 HP与其他消化系统相关疾病

相比于如前所述HP的毒力因子可造成胃黏膜损伤并进一步导致胃部病变的加重，Floch等人针对特定于MALT淋巴瘤患者的毒株进行的流行病学研究发现毒性较弱的HP基因型与这种疾病有关[43]。HP与胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)的关系也是尚未明确，HP与GERD之间的相互作用是一个复杂的问题，HP感染的发生发展可能只是GERD病理机制的其中之一，许多研究强调这些疾病的共存，HP感染可通过保护性和侵袭性作用促进GERD的发生。不同部位的胃炎可导致胃酸过多或过少，而胃酸分泌是反流性食管炎病理生理机制的关键因素，因此对于胃窦性胃炎和能够引起胃酸过多的其它胃十二指肠部位疾病，在HP根除后可能改善已存在的GERD[44]。胃外HP感染在文献中很少报道，直到今天仍有诸多争议，特别是胆汁反流性胃炎(Bile reflux gastritis，BRG)。因多项研究发现HP在人群中具有较高的感染率，所以理论上合并HP感染的BRG患者具有更加高危的倾向[22]。有学者通过研究发现合并HP感染有加重BRG病变的趋势[45]，然而也有研究认为HP感染合并BRG是两种单独的疾病，两者间无显著性影响[46-47]。

2.6 HP与心理社会因素的关系

值得注意的是，随着近年来生活节奏的加快，人们的心理及情绪变化逐渐明显，生物-心理-社会医学模式也逐渐引起医学界的重视。而众所周知的是消化系统的功能主要由植物神经系统和内分泌系统调节，所以易受情感因素的影响。严重的心理障碍与消化性溃疡发病率的增加有关，现有数据发现严重的心理障碍会导致胃酸分泌过多，进而导致溃疡和其他症状，而随着压力的减轻胃酸分泌可能减少。PU患者可能具有溃疡人格，如不成熟、冲动、社会孤立感和疏远感。另外有研究发现HP在应激性溃疡形成中的因果作用是一致的[48]，而引起消化性溃疡的主要病因即为HP感染，因此不难假设HP与心理社会因素之间有复杂关系。目前关于心理社会因素对生理参数影响的研究很少，没有明确的研究证明心理社会因素和HP致病之间的因果关系，而且研究结果往往相互矛盾，有待进一步考究。

2.7 HP与非消化系统疾病

某些血液疾病，如特发性血小板减少性紫癜、特发性缺铁性贫血和维生素B12缺乏症，都与HP感染有关。HP感染和神经退行性疾病之间的关系也是目前研究探索的重要领域。此外研究数据还发现HP感染可能会降低由于中风和肺癌病人死亡的风险，但在被感染的妇女中，子痫前期的风险增加，需要进一步调查。

3 小结

近年来随着研究不断深入，经济、生活条件等的不断改善，HP感染呈现逐渐下降的趋势，但HP感染情况在我国仍是不容忽视的。如今我们知道HP不仅仅是传染性疾病，且其可贯穿无症状到肿瘤发生的整个过程，跨度之大，警示我们要严肃对待HP感染，针对不同的人群(幼儿、青少年、中年及老年人群等)予以不同的预防及治疗措施也显得尤为重要。但目前关于HP的致病机制尚未明确，颇为复杂且具有较多争议，需要我们不断地挖掘并发现个中规律。