折开娥 张莉莉 张凌燕

陕西省人民医院(西安，710068)

先天缺陷性疾病，是导致新生儿死亡的主要原因之一[1]。叶酸及其辅酶参与细胞生长发育，对细胞核酸合成、脱氧核糖核酸、DNA、RNA、蛋白质生物甲基化过程起关键作用。妊娠早期孕妇叶酸缺乏，容易导致脊柱裂、脑膨出以及无脑儿等胎儿神经管畸形的发生[2]；妊娠中期叶酸缺乏可能导致胚胎停育难免流产[3]。现有研究发现叶酸代谢酶基因突变可降低叶酸代谢异常，降低叶酸利用率[4]。因此检测叶酸代谢基因多态性可指导孕产妇科学补充叶酸，降低新生儿缺陷性疾病的发生。为探讨基因检测对个体化补充叶酸的临床效果，本文进行了研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年1月—2018年10月本院优生优育门诊咨询计划妊娠的育龄妇女4621例，排除既往孕育胎儿神经管畸形史，根据妇女自愿原则，自愿行MTHFR基因检测(观察组)，不愿意接受叶酸MTHFR基因检测(对照组)。本研究获得本院伦理委员会批准，纳入对象均签署知情同意书。

1.2 检测及补充叶酸方法

观察组：采集空腹静脉血抗凝，应用AU1001 核酸提取仪及配套试剂(北京百泰克公司)提取 DNA，以Tris-HC1做空白对照，UV7500双光束紫外可见分光光度计(上海棱光技术有限公司)鉴定DNA纯度和完整性。采用Snapshot测序法对THFR C677T、A1298C位点、甲硫氨酸合成还原酶(MTRR)A66G位点基因型进行检测，根据各基因位点功能、纯合、野生及出现频率，进行叶酸利用能力风险等级评估(正常、略差、差、很差)[5]。基因检测叶酸利用能力正常孕妇，孕早期每日补充400μg叶酸至妊娠12周；略差孕妇需补充至40周，同时增加富含叶酸食物摄入量；较差孕妇妊娠前3个月每日补充400μg叶酸，妊娠0～12周每日补充800μg，孕中后期(12～40周)每日补充400μg叶酸，同时增加富含叶酸食物摄入量；很差孕妇妊娠前3个月每日补充800μg叶酸，妊娠0～12周每日补充800μg，孕中后期(12～40周)每日补充400μg叶酸，同时增加富含叶酸食物摄入量。对照组：按每日400μg叶酸剂量补充至妊娠12周，同时增加富含叶酸食物摄入量。

1.3 观察指标

所有受试者均追踪至分娩，通过引产尸检或新生儿筛查统计先天畸形、染色体异常、流产、早产等不良妊娠结局发生率。

1.4 统计学分析

利用SPSS 25.0进行数据分析，SHEsis软件对MTHFRMTRR基因进行Hardy-Weinberg平衡检验，P>0.05为符合遗传平衡吻合度。以(%)表示计数资料采用χ2检验。所有统计均采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般临床资料

观察组2745例，年龄(28.5±3.6)岁(21～39岁)，孕(3.3±0.8)次(0～6次)，产次(1.0±0.3)次(0～4次)。对照组1876例，年龄(37.6±3.6)岁(20～37岁)，孕(3.4±0.7)次(0～6次)，产次(1.1±0.2)次(0～4次)。两组孕妇年龄、孕产次差异均衡可比(P<0.05)。

2.2 观察组各位点基因型检测

观察组MTHFR C677T、A1298C位点、MTRR A66G位点基因型频率分布均符合Hardy-Weinberg平衡定律(P=0.569、0.531、0.637)，具有群体代表性，可进行遗传学分析。MTHFR C677T、A1298C位点基因分型、等位基因与中国常模比较均无差异，但MTRR A66G位点基因分型、等位基因与中国常模比较有差异(P<0.05)。见表1。

表1 观察组各位点基因分型、等位基因与中国常模比较[例(%)]

2.3 观察组叶酸利用能力风险分析

2745例中叶酸利用能力正常549例(20.0%)，略差247例(9.0%)，较差823例(30.0%)，很差1126例(41.0%)。

2.4 两组妊娠结局比较

4621例中4431例(96.0%)获得随访，观察组自然流产、早产、21-三体、神经管畸形、唇腭裂、胎儿生长发育受限、先心病发生率均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组妊娠结局比较 [例(%)]

3 讨论

叶酸缺乏与新生儿缺陷性疾病发生有关，人体不能自身合成叶酸，口服补充叶酸尤为必要和重要。妊娠前3个月、妊娠早期积极补充叶酸可有效预防新生儿缺陷性疾病的发生。但叶酸利用能力不同，个性化干预可实现叶酸的有效利用[6]。相关研究显示叶酸补充过量可增加新生儿生长过程中自闭症风险[7]；孕妇补充过多叶酸可导致血清B12含量增加，导致乳腺癌发病风险增加[8]。因此合理指导孕产妇补充叶酸可提高叶酸利用率，降低盲目补充叶酸导致的弊端。

叶酸及其辅酶参与所有细胞生长发育过程，对细胞核酸合成、脱氧核糖核酸、DNA、RNA、蛋白质生物甲基化过程中起关键作用[9-10]。MTHFR是叶酸代谢关键酶，可催化四氢叶酸还原为5-甲基四氢叶酸，在同型半胱氨酸(Hcy)代谢中提供甲基维持代谢正常。MTHFR基因突变可降低MTHFR酶活性，影响Hcy代谢效率[11-12]。MTHFR有多个突变位点，C667T、A1298C是主要突变位点，其中C667T位点对应酶活力最高。C667T位点碱基C突变T可导致丙氨酸被缬氨酸替换，A1298C碱基A突变为C可导致谷氨酸被丙氨酸替换，最终导致MTHFR酶活性降低。C667T、A1298C均出现突变使新生儿缺陷性疾病风险增加3倍[13]。爱尔兰一项纳入11134例胎儿的队列研究显示，孕前3个月补充叶酸可降低新生儿唇腭裂的发生[14]。相关研究证实MTHF R677位点基因突变与叶酸缺乏在先天性唇腭裂发生中起协同作用[15]。MTHFR C677T 位点C基因突变为 T孕妇，罹患21 三体综合征胎儿机率是MTHFR代谢正常孕妇的2.6 倍[16]；谭娟[11]研究发现既往孕育神经管畸形胎儿、染色体异常胎儿育龄女性，MTHFR C677T位点TT基因频率、T等基因频率增高，提示MTHFR C677T位点基因多态性与胎儿神经管畸形有关。MTRR是叶酸代谢关键酶，该基因突变主要是外显子66位点A突变为G，MTRR A66G位点基因突变可影响血清叶酸水平和Hcy水平，导致甲基维生素缺乏症，与胎儿神经管畸形、复发性流产和妊娠期特有疾病有关。一项荟萃分析[5]显示，MTRR A66G基因多态性与子代神经管畸形显著相关(OR=1.45,95%CI:1.15～1.84)。本研究观察组孕产妇MTRR A66G基因分型、等位基因与中国常模比较存在差异，说明该群体存在叶酸利用能力低下，需要专业的叶酸补充指导。

根据MTHFR C667T、A1298C、MTRR A66G位点基因型多态性进行叶酸利用能力评估有助于评估孕产妇叶酸代谢障碍风险，指导个性化补充叶酸，降低新生儿缺陷性疾病和不良妊娠结局发生率。本研究观察组自然流产、早产、21-三体、神经管畸形、唇腭裂、胎儿生长发育受限、先心病发生率低于对照组，说明在基因检测指导下补充叶酸可大幅度降低新生儿缺陷性疾病以及不良妊娠结局的发生。魏海青[17]报道，通过基因检测技术评估叶酸利用能力指导孕产妇补充叶酸大大降低了新生儿缺陷性疾病的发生率。

综上，MTHFR、MTRR基因检测检测指导妇女行个体化补充叶酸，可降低新生儿缺陷性疾病的发生。