庞祎，甘抗，朱珂珂，朱娟芳

(郑州大学第一附属医院 口腔医学中心，河南 郑州 450052)

下颌神经管是位于下颌骨内的重要解剖结构，管内有神经、血管束等通过，研究发现其分支内也存在神经血管等[1]。若行下颌后牙区手术时，出现了不明原因的疼痛、出血、麻木等症状，极有可能是忽略了下颌神经管分支的存在[2-3]。锥形束计算机断层扫描(cone-beam computerized tomography，CBCT)能通过三维的影像观察下颌神经管的走行。有研究发现运用CBCT观察下颌神经管较曲面断层片有更高的可见性[4]；CBCT和实体观察下颌神经管的对比研究发现，两者差异无统计学意义[5-6]。因此，本研究通过CBCT观察下颌神经管及其分支的走行，并对各分支类型进行统计学分析，以期为口腔医生提供更多的资料参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象回顾分析2020年10月至2021年6月于郑州大学第一附属医院口腔种植修复科行种植手术的171例成年患者的CBCT影像资料。纳入标准：(1)患者年龄≥18岁；(2)下颌骨无外伤、肿瘤或严重畸形；(3)影像清晰无伪影。本研究共纳入171例患者资料，其中男74例，女97例。所有患者术前签署相关知情同意书，手术前后相关资料均完善保存。

1.2 CBCT拍摄所有研究对象的CBCT拍摄均于郑州大学第一附属医院郑东院区口腔影像科完成，CBCT采用德国KaVo公司的KaVo 3D eXam型(配套使用eXamVison分析软件)。扫描参数：扫描视野13 cm×16 cm，管电流5 mA，管电压120 kV，体素0.25 mm，扫描时间7 s，断层厚度0.125 mm。患者取坐位，眶耳平面与地面平行，面中线与地面垂直，头颅固定后进行扫描。

1.3 影像分析所有影像资料均从冠状面、矢状面、水平面3个维度，通过调节明暗、对比度等方法观察下颌神经管及其分支的走行，最终下颌神经管的分支结果均由同一名医生通过观察相对应患者手术前后拍摄的所有影像资料来确定。本研究参照Naitoh和Auluck等[7-8]对下颌神经管分支类型的前期发现，将下颌神经管分支按以下5种类型进行分析。Ⅰ型：磨牙管型，下颌神经管发出分支后开口于磨牙后垫区；Ⅱ型：牙管型，下颌神经管发出分支后分支末端位于磨牙根尖处；Ⅲ型：前行管型，下颌神经管于其管上壁发出分支，沿下颌骨体部前行；Ⅳ型：颊舌管型，下颌神经管于其颊舌侧发出分支；Ⅴ型：三分支下颌神经管或其他类型。

1.4 统计学处理运用SPSS 24.0对影像结果进行统计分析。本研究的性别和侧别差异比较均采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

171例(342侧)患者中有67例(39.18%)112侧(32.74%)可观察到下颌神经管分支，其中Ⅰ型46侧(13.45%)，Ⅱ型12侧(3.51%)，Ⅲ型35侧(10.23%)，Ⅳ型11侧(3.22%)，Ⅴ型8侧(2.34%)，Ⅰ型和Ⅲ型发生率较高。男74例中有28例(37.84%)观察到下颌神经管分支，女97例中有39例(40.21%)观察到下颌神经管分支，差异无统计学意义(χ2=0.099，P=0.753)。左右侧各有56侧(32.75%)可观察到下颌神经管分支，差异无统计学意义(χ2<0.001，P>0.999)。

3 讨论

下颌神经管是下颌骨内有神经血管通过的骨密质管道，作为口腔颌面部的重要解剖结构，掌握它的走行特点能够帮助口腔医生规避很多临床风险，尤其遇到下颌后牙区的手术时，最好避开下颌神经管，以免造成神经损伤从而引起麻木、疼痛、感觉异常等症状。由于个体差异的存在，下颌神经管的走行也不是一成不变的。Chávez-Lomeli等[9]通过对胎儿下颌骨标本的研究发现，下颌神经管其实是由3个独立小管融合而成的一个独立神经管，在融合过程中，若受到阻碍因素影响，则会造成不全融合从而形成下颌神经管的分支。多项研究发现下颌神经管分支内也有神经血管走行，且分支与主干损伤一样，也可能造成神经损伤后的一系列并发症[2-3]。

国内外对于下颌神经管的影像学研究一般采用曲面断层片、多层螺旋CT、CBCT等手段进行[4-6,10]。曲面断层片属于二维影像，影像因具重叠性而不能准确反映下颌神经管的解剖走行。多层螺旋CT可反映其三维结构，但存在辐射剂量大、影像清晰度不足、对细微结构变化分辨率低等问题。而CBCT通过X射线环形投照获得三维立体图像，检查简单，分辨率高，对细微骨性管腔成像清楚，可提供较为清晰的下颌神经管影像，而且得到的图像稳定、准确，通过调节明暗、对比度、放大缩小等从三维层面观察下颌神经管的分支走行，辐射量也较其他CT低，目前已成为医生常用的口腔影像检查方法。

目前，有众多国内外的学者采用CBCT对下颌神经管的分支进行了相关研究。Yang等[11]对上海地区280例患者的下颌神经管分支进行CBCT分析，发现分支发生率为31.1%，出现分支的男性和女性人数之间差异无统计学意义，下颌骨左右侧分支发生率比较差异无统计学意义。叶立等[12]通过CBCT对500例四川成年人下颌神经管研究发现分支发生率为13.8%，最常见的类型是磨牙管型，前行管型最少见。Zhou等[6]对天津地区321例门诊患者的CBCT研究发现，26.17%存在下颌神经管分支，磨牙后管型是最常见的类型，左右两侧分支的分布无差异，分支的发生在性别间也无差异。Zhang等[13]利用CBCT评估分析了1 000例中国北方人群的下颌神经管分支，发现13.2%的患者可观察到分支存在，磨牙管型最常见，未发现颊舌管型，男性和女性之间或左右侧下颌骨之间的下颌管分支的发生率差异无统计学意义。Muinelo-Lorenzo等[5]对225例智利人的下颌神经管分支的进行影像分析，CBCT显示下颌神经管分支发生率为36.8%，男性比女性更容易观察到下颌神经管分支，性别差异有统计学意义。Naitoh等[7]运用CBCT对122例日本人下颌神经管进行研究，发现分支发生率为65%。Rashsuren等[14]对500例韩国人下颌神经管进行CBCT研究，分支发生率为22.6%，磨牙管型最常见，性别之间无差异。Villaça-Carvalho等[15]通过CBCT对300例巴西人下颌神经管进行研究，分支发生率为26.67%，对男女及左右侧分支发生率的统计学分析发现，性别之间无差异，侧别也无差异。Okumu等[16]对500例土耳其人的下颌管分布进行回顾性评估，40%发现了下颌神经管分支，最常见的类型是前行管型，在分支发生率方面，男性和女性之间无差异。Nithya等[17]对203例印度患者的CBCT扫描进行评估，结果显示下颌神经管分支的发生率为10.3%，不同位置的分支发生率差异有统计学意义，并且大多数分支位于右侧，性别间分支发生率无差异。Elnadoury等[18]使用CBCT评估埃及人群的下颌神经管分支的发生率，278例患者有151例(54%)存在下颌神经管分支，前行管型是最常见的类型，其次是磨牙管型，性别、左右侧、年龄及牙齿状况之间均未发现差异。各研究显示的下颌神经管分支发生率有所不同，可能与各地区的生活环境、饮食习惯、遗传因素等有关。

本研究通过CBCT对河南地区171例成人下颌神经管进行观察，结果显示，67例(39.18%)112侧(32.74%)存在下颌神经管分支，其中磨牙管型和前行管型较为多见。磨牙管型与第三磨牙关系密切，行智齿拔除术时，可能由于神经管分支的存在而发生出血、麻木、疼痛、感觉异常等并发症[19]。下颌骨外斜线区是自体骨移植术常用的取骨部位，当忽略下颌神经管分支时可能造成术中出血等。下颌后牙区种植时，下颌神经管分支的存在可能会减少种植植入的骨量，因此，应做好术前设计，避免神经损伤等情况发生[20]。本研究分析发现下颌神经管分支发生率在性别及侧别方面比较差异无统计学意义，此结果与大多数研究结论一致，说明性别和侧别对于下颌神经管分支的发生意义不大，临床操作时不需过多考虑这两方面的因素影响。

综上所述，CBCT能够清晰显示下颌神经管及其分支的走行，临床医生进行下颌后牙区的相关手术时，应注意避开下颌神经管及其分支的意识，尽量避免手术并发症的发生。