王泽琴 段 洁

湖北省武汉市第九医院(430081)

子宫内膜异位症(EMT)是一种具有恶性行为的良性疾病，临床多累及盆腔脏器和壁腹膜，其中卵巢最为多见，导致不孕和剧烈腹痛，严重影响患者生活质量[1]。临床以腹腔镜保守治疗为主，但术后复发率较高[1-2]，GnRH-α可促进术后残余异位内膜组织萎缩，达到预防复发效果[3-4]。视黄醇结合蛋白4(RBP4)、恶性肿瘤特异性生长因子(TSGF)、血管生成素受体2(Tie-2)是近年来应用于临床的新型、敏感性高、特异性高的广谱恶性肿瘤抗原标记物，具有促进促炎分子以及粘附分子表达，维持成熟血管的稳定并参与内皮细胞新生血管化过程，检测方法简便、结果稳定等。也是目前检测GnRH-α联合腹腔镜术后效果的指标，对治疗辅助诊断、疗效等具有重要临床价值。本研究探讨GnRH-α联合腹腔镜治疗对患者RBP4、TSGF、Tie-2水平的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—2018年1月本院收治的子宫内膜异位症患者300例。纳入标准：①典型周期性腹痛、盆腔包块、不孕等临床症状；②符合美国生育学会“修正EMT分期法”中诊断标准[5]；③月经周期规律；④排除其它不孕因素；⑤患者知情同意；⑥随访资料完整。排除标准：①既往腹腔镜手术史；②近3个月激素应用史；③合并子宫肌瘤等其他肿瘤；④合并自身免疫性疾病；⑤腹腔镜手术禁忌。依据以上筛选标准，采用随机数字表法将患者分为腹腔镜组和联合组。

1.2 方法

腹腔镜组：于月经干净3～7 d行腹腔镜手术治疗。气管内插管，全身麻醉，建立气腹，腹腔镜下观察子宫内膜异位囊肿部位、大小、形态及其与周边脏器粘连情况，仔细分离粘连，清除病灶，并仔细检查膀胱表面、子宫直肠凹陷等处是否存在残留病灶，卵巢EMT患者给予剜出并缝合，腹膜处EMT病灶给予双极烧灼破坏病灶，彻底止血后生理盐水冲洗腹腔，透明质酸钠制剂减少术后粘连，关腹。术后病理标本确认均为异位子宫内膜或腺体组织。常规给予抗生素治疗3d。联合组：术前月经第1天肌内注射醋酸亮丙瑞林(中肽生化有限公司)3.6mg，每4周1次，共3次；术后1～3 d 肌内注射醋酸亮丙瑞林3.6 mg，每4周1次，共3次；手术同腹腔镜组。

1.3 观察指标

①疗效[6]：显效，治疗后痛经、性交痛等临床症状基本消失，复查B超盆腔包块完全消失，随访12 个月无复发; 有效，治疗后临床症状改善显著，盆腔包块缩小>30%；无效，治疗后临床症状无变化，盆腔包块缩小<30%。治疗有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②治疗前、后3个月，美国雅培CI8200全自动生化免疫一体分析仪检测血清RBP4，试剂盒购自中国北京九强生物技术股份有限公司。采用酶联免疫吸附法测定血清TSGF、Tie-2水平，仪器为NDM9602G型全自动酶标分析仪(北京普朗新技术有限公司)，试剂盒购自美国R&D公司。③观察治疗期间不良反应发生及随访期间EMT复发情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

两组年龄、病程、r-AFS分期、疾病分型对比均无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组疗效及随访复发情况比较

联合组治疗总有效率高于腹腔镜组，EMT复发率低于腹腔镜组(均P<0.05)，见表2。

2.3 两组治疗前后RBP4、TSGF、Tie-2水平对比

RBP4、TSGF、Tie-2水平，治疗前两组比较无差异(P>0.05)；治疗后两组水平均下降，且联合组低于腹腔镜组(均P<0.05)。见表3。

表2 两组疗效及复发情况比较[例(%)]

表3 两组治疗前后检测指标水平比较

2.4 两组不良反应发生对比

两组治疗期间均未发生血栓、肺栓塞、间质性肺炎等严重并发症，联合组出现1例骨质疏松、1例轻度胃肠道不适，1例失眠、头痛，停药后均自行缓解；腹腔镜组未出现药物相关不良反应，治疗期间并发症联合组(2.0%)与腹腔镜组(0.0%)比较无差异(χ2=3.030，P=0.082)。

3 讨论

目前EMT机制研究多倾向于经血逆流种植理论[7]。腹腔镜手术是目前主要治疗手段之一，但针对粘连严重EMT患者，单纯手术难以达到根除病灶，术后微小残留病灶在激素作用下继续增殖生长，造成术后EMT复发，不利于疾病转归。相关研究显示腹腔镜术后1年复发率近20%，5年复发率在30%～50%[8]。

GnRH-α是人工合成十肽类化合物，能抑制垂体促性腺激素分泌，降低雌激素至绝经期水平，达到抑制EMT复发效果。术前给予GnRH-α可增加内膜组织中Bcl-2、Caspase3 蛋白表达，诱导细胞凋亡，缩小病灶[9]，降低手术难度和术中出血量；术后给予GnRH-α有利于降低雌激素水平，减少术后复发[10]。本研究联合组术前、术后均给予GnRH-α药物，提高了治疗效果并降低术后复发率，与有关研究[11]结果一致。

盆腔固有免疫系统异常可能导致EMT发生，经血逆流至盆腔的子宫内膜碎片可引起局部无菌性炎症反应，并导致局部性激素水平升高，促进异位子宫内膜组织存活。RBP4是一种脂肪细胞因子，可结合其受体诱发炎症反应，还可通过促进炎症分子表达诱导炎症反应，参与子宫内膜异位症的发生发展[12]。TSGF是广谱恶性肿瘤抗原标记物，与恶性肿瘤血管增生密切相关，在实体瘤诊断中有较高应用价值。相关研究显示EMT患者血清TSGF水平显著升高，且与EMT患者r-AFS分期、复发密切相关[13]。内膜血管生长紊乱和过度生长是EMT关键发病机制，而血管生长受促血管生长因子的调节，Tie-2是血管生成素，在血管增殖、分化，维持血管成熟和稳定方面均具有重要作用。本研究观察，联合组治疗后血清RBP4、TSGF、Tie-2水平明显下降，提示GnRH-α联合腹腔镜治疗可有效抑制机体炎症反应，降低恶性血管增生。分析原因为GnRH-α具有免疫调节功能，可降低局部炎症反应，这与王亚林等[14]采用腹腔镜联合GnRH-α治疗EMT患者观察到治疗后血清TNF-α、IL-18水平明显下降的报道结论一致。提示GnRH-α可有效抑制EMT患者机体炎症反应，减弱病灶侵袭能力。

综上，GnRH-α联合腹腔镜可显著降低EMT患者RBP4、TSGF、Tie-2水平，减轻炎症反应，抑制恶性血管增生和病灶恶性侵袭等，达到减少复发目的，效果优于单独腹腔镜保守治疗。