董佳倩 沈莉萍 王春春

上海市长宁区妇幼保健院(200232)

随着辅助生殖技术(ART)发展，女性生育年龄延后，不孕不育患者治疗逐渐趋于个体化，临床应用体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕比例逐年上升[1-2]。卵巢对促性腺激素(Gn)反应性是影响妊娠率的关键环节，有研究显示[3]在IVF-ET助孕过程中有10%～25%女性发生卵巢低反应(POR)，表现为卵巢刺激周期发育卵泡少、Gn用量多、血清雌激素(E2)峰值低、周期取消率高、获卵数少、受精率低、可用胚胎少、胚胎种植率低、妊娠率低[4-5]。因此对IVF-ET助孕卵巢低反应患者采取有效促排卵方案，对提高卵巢反应性、改善妊娠结局具有重要意义。本研究就不同促排卵方案对不同年龄IVF-ET助孕卵巢低反应患者的临床效果进行分析，以期寻找最佳促排卵治疗方案用于IVF-ET助孕。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会批准，采用前瞻性研究方法，选择2016年8月—2019年8月在上海某医院接受IVF-ET助孕的POR患者336个周期，根据年龄及方案不同分为<35岁长效组(年龄<35岁，早卵泡期长效长方案，75周期)、<35岁拮抗组(年龄<35岁，拮抗剂方案，81周期)、≥35岁长效组(年龄≥35岁，早卵泡期长效长方案，87周期)、≥35岁拮抗组(年龄≥35岁，拮抗剂方案，93周期)。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①符合POR诊断标准[4]；②常规刺激获得≤3 个卵子，窦卵泡<5～7个，血清抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1μg/L；③因多囊卵巢综合征(PCOS)致不孕；④自愿签署知情同意书；⑤无严重精神疾病及认知能力缺陷；⑥依从性好，能够配合完成本研究；⑦无严重器质性病变。排除标准：①合并严重慢性肝、肺、肾等器官系统病变；②合并雄激素分泌肿瘤；③合并子宫内膜异位性疾病；④合并造血系统疾病；⑤子宫畸形或宫腔粘连；⑥有未处理的输卵管积水；⑦甲状腺功能异常。

1.3 促排卵方案

①早卵泡期长效长方案：月经周期第2d，皮下注射长效促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)注射用醋酸亮丙瑞林(北京博恩特药业有限公司)3.75mg/次，1次/d。于注射30～35d后根据窦卵泡直径及血清E2、黄体生成素(LH)、孕酮(P)水平启动Gn，皮下注射重组卵泡刺激素果纳芬(默克雪兰诺公司意大利药厂)75IU/次，1次/d。②拮抗剂方案：月经周期第2d，启动Gn，当优势卵泡直径达到14mm时，皮下注射促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-A)注射用醋酸西曲瑞克(深圳翰宇药业股份有限公司)0.25mg/次，1次/d。4组启动Gn后，根据超声监测卵泡发育情况及血清LH、E2、P水平，当至少有1个主导卵泡直径≥18mm时，停止使用GnRH-a、GnRH-A、Gn，皮下注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)(艾泽，宁波人健药业集团股份有限公司)250μg，36～38h经阴道超声引导取卵，取卵48～72 h后胚胎移植，每次移植1～2枚胚胎或1～2枚D5囊胚，胚胎移植后常规黄体支持。移植2周后检测血hCG确定生化妊娠，移植4～5周后行阴道超声检查，见孕囊及心管搏动为临床妊娠。

1.4 评价指标

①临床指标，记录4组Gn使用总量及使用时间，Gn启动日采用酶联免疫吸附法检测血清LH、E2、P水平，上海酶联生物科技有限公司生产试剂盒。②临床结局，记录4组受精率、可用胚胎率、周期取消率、优质胚胎率、流产率、胚胎种植率、妊娠率。

1.5 统计学方法

研究资料SPSS22.0统计处理，采用t检验比较两组计量资料，采用χ2检验比较两组计数资料，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

<35岁长效组：年龄(28.7±3.9)岁，不孕(4.1±2.6)年，体质指数(24.3±4.0)kg/m2；<35岁拮抗组：年龄(29.2±4.1)岁，不孕(3.9±2.9)年，体质指数(25.2±3.5)kg/m2。≥35岁长效组：年龄(40.4±3.2)岁，不孕(7.2±4.8)年，体质指数(25.7±4.3)kg/m2；≥35岁拮抗组：年龄(41.3±3.4)岁，不孕(7.5±4.0)年，体质指数(25.8±4.5)kg/m2。一般资料<35岁两组、≥35岁两组比较均无差异(P>0.05)。

2.2 <35岁长效组与拮抗组临床指标比较

<35岁长效组Gn使用总量和时间、hCG日子宫内膜厚度均高于拮抗组，hCG日LH、E2、P水平低于拮抗组(均P<0.05)(表1)。

2.3 <35岁长效组与拮抗组临床结局比较

<35岁长效组受精率、可用胚胎率、胚胎种植率、妊娠率等均高于拮抗组(P<0.05)，两组周期取消率、优质胚胎率、流产率、多胎率、异位妊娠率、早产率等以及新生儿体重(3298.36±956.23 g、3295.40±961.11 g)比较均无差异 (P>0.05)(表2)。

2.4 ≥35岁长效组与拮抗组临床指标比较

≥35岁长效组Gn使用总量、Gn使用时间、hCG日子宫内膜厚度等高于≥35岁拮抗组组， hCG日LH、E2、P水平等低于≥35岁拮抗组 (均P<0.05)(表3)。

表1 <35岁长效组与拮抗组临床指标比较

表2 <35岁长效组与拮抗组临床结局比较(%)

表3 ≥35岁长效组与拮抗组临床指标比较

2.5 ≥35岁长效组与拮抗组临床结局比较

≥35岁长效组胚胎种植率、妊娠率等高于拮抗组，两组周期取消率、受精率、可用胚胎率、优质胚胎率、流产率、多胎率、异位妊娠率、早产率等以及新生儿体重(3117.45±836.87 g、3120.13±829.92 g)比较无差异(P>0.05)(表4)。

表4 ≥35岁长效组与拮抗组临床结局比较(%)

3 讨论

随着ART迅速发展，IVF-ET技术逐渐应用于临床不孕患者个体化治疗，卵巢反应性是影响妊娠的关键环节，而年龄是影响卵巢反应性的重要因素[6-7]。有研究表明[8-9]始基卵泡由出生时的几百万个到青春期时约剩40万个，38岁时约剩2.5万个，直至停经进入更年期时达到临界数量的几千个，由此说明卵巢反应性随着年龄增大而逐渐下降。卵巢低反应是卵巢对Gn刺激反应不良的病理状态，在辅助生殖助孕过程中针对卵巢低反应患者采用常规促排卵方案往往促排卵效果不佳[10]。因此对不同年龄IVF-ET助孕卵巢低反应患者选择适当的促排卵方案十分重要。

GnRH-a是下丘脑促性腺激素释放激素的类似物，有短效和长效两种制剂，短效GnRH-a标准剂量为0.1mg/d，只能在23h内维持有效血药浓度；长效GnRH-a剂量为3.75mg，可在4～5周内维持有效血药浓度，6～7周垂体功能恢复[11]。长效GnRH-a最初主要用于治疗子宫内膜异位症，其目的在于改善腹腔环境、控制子宫内膜异位病灶、减轻异位病灶炎性介质对卵母细胞(Oocyte)质量的不利影响。有研究发现[12]长效GnRH-a降调节效果明显优于短效GnRH-a。拮抗剂方案是用于卵巢低反应患者的经典刺激方案之一，相同启动剂量下促排卵所需Gn剂量较少，Gn作用时间较短，但此方案对POR患者获卵数及妊娠结局的改善作用较小[13]。本研究结果与上述研究报道一致，本研究显示<35岁长效组hCG日子宫内膜厚度、受精率、可用胚胎率、胚胎种植率、妊娠率等均高于拮抗组， hCG日E2、LH、P水平低于拮抗组，提示早卵泡期长效长方案可有效改善年龄<35岁IVF-ET助孕卵巢低反应患者的临床结局。≥35岁长效组hCG日子宫内膜厚度、胚胎种植率、妊娠率等高于拮抗组，hCG日E2、LH、P水平低于拮抗组，提示早卵泡期长效长方案可有效改善年龄≥35岁IVF-ET助孕卵巢低反应患者的临床结局。但同一年龄组早卵泡期长效长方案Gn使用总量、Gn使用时间均高于拮抗剂方案，说明Gn使用天数增加且用药量大，会增加临床治疗费用。分析早卵泡期长效长方案改善临床结局的机制：①GnRH-a可减少体液中白细胞介素1、肿瘤坏死因子α等细胞因子浓度，抑制局部炎性反应，改善生殖内环境，有利于胚胎着床[14]；②通过GnRH-a降调节，控制患者异常激素水平，抑制子宫内膜着床窗前移，增加子宫内膜胞饮突数量，增强整合素表达，改善子宫内膜对胚胎的容受性，促进胚胎着床，从而提高了妊娠率以及优化妊娠结局[15]。

综上所述，早卵泡期长效长方案可改善不同年龄IVF-ET助孕卵巢低反应患者临床结局，具有较好的临床应用价值。但本研究不足之处是Gn使用量大且天数增加，可能增加临床治疗费用，且纳入病例数少，故仍需加大样本数进一步研究。