郭天福

(遂平县中医院 普外科，河南 驻马店 463100)

急性坏疽性阑尾炎是外科急腹症之一，病程进展快，且可合并局限性腹膜炎，若治疗不及时或治疗不当，可引起脓毒症休克、门静脉炎及肠梗阻等并发症，甚至危及生命[1]。目前，外科手术是临床治疗急性坏疽性阑尾炎的首选方法，其中胸腔镜为临床常用的手术方法，具有创伤小、并发症少等优点，特别适用于年龄大、手术耐受程度差的患者[2]。但腹腔类型较多，包括腹腔镜三孔阑尾切除术与腹腔镜经脐单孔阑尾切除术，前者虽疗效良好，但创伤性较大，术后易引起诸多并发症；后者手术切口较小，操作相对复杂。两种手术方式在治疗急性坏疽性阑尾炎方面仍存在一定争议。基于此，本研究将选择腹腔镜三孔阑尾切除术的40例老年急性坏疽性阑尾炎患者作为对照，旨在比较不同手术方案的差异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年6月至2019年6月遂平县中医院收治的90例老年急性坏疽性阑尾炎患者的临床资料，根据手术方式分为对照组(腹腔镜三孔阑尾切除术，40例)与观察组(腹腔镜经脐单孔阑尾切除术，50例)。对照组中男23例，女17例；年龄60～77岁，平均(68.50±2.23)岁；病程1～3 d，平均(2.11±0.32)d。观察组中男28例，女22例；年龄60～78岁，平均(68.48±2.21)岁；病程1～4 d，平均(2.13±0.28)d。两组一般资料(性别、年龄、病程)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①经腹部B超、CT等检查确诊者；②病历及随访资料完整者。(2)排除标准：①近期存在腹部手术史者；②凝血功能障碍者；③急性单纯性阑尾炎者；④阑尾周围脓肿形成者。

1.3 治疗方法

1.3.1腹腔镜经脐单孔阑尾切除术 取仰卧位，行全身麻醉，术前留置尿管，沿脐上部做一切口，建立CO2气腹，气腹压维持在10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入单孔腹腔镜镜头，用无损伤钳探查腹腔，吸净腔内脓液及渗液，用带锁弯钳提起阑尾远端，采用双极电凝处理系膜，边电凝边剪断至根部，用7号编织线做成“渔夫结”，双重套扎阑尾根部，在两结扎线之间切断阑尾，残端用3-0可吸收线荷包缝合，修剪系膜后经穿刺孔取出所有标本，用生理盐水冲洗创面，检查术野有无活动性出血后退出器械，用可吸收缝合线缝合切口。

1.3.2腹腔镜三孔阑尾切除术 取仰卧位，行全身麻醉，在观察组取孔基础上，另于左下腹反麦氏点处与耻骨联合上方两横指处，做长约2 cm切口，作为副操作孔，在三孔腹腔镜下行切除操作，其余操作同观察组。两组术后均接受吸氧、雾化、抗生素预防感染，必要时给予镇痛处理。

1.4 观察指标(1)术中出血量、手术时间、下床活动时间及术后住院时间。(2)根据视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]对两组疼痛程度进行评分，总分为10分，无痛计0，轻度疼痛计1～3分，中度疼痛计4～6分，重度疼痛计7～10分，分数越高，表示疼痛程度越严重。(3)切口感染、腹腔囊肿、瘢痕重度增生、肠梗阻等术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术情况观察组手术时间、下床活动时间及住院时间较对照组短，术中出血量较对照组少(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 VAS评分两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组VAS评分均较治疗前降低，观察组比对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较分)

2.3 并发症观察组切口感染、腹腔囊肿、瘢痕重度增生、肠梗阻等术后并发症总发生率略低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较(n，%)

3 讨论

急性坏疽性阑尾炎属于重型阑尾炎，多见于老年人群，主要由于阑尾管壁发生局部或全部因血供障碍导致坏死。研究显示，70%～80%患者存在转移性右下腹疼痛，极易引发穿孔，形成弥漫性腹膜炎，严重危及生命安全[3-4]。因此，选择有效的治疗方法对于老年急性坏疽性阑尾炎患者有着重要意义。

急性坏疽性阑尾炎首选治疗方式是手术切除，但手术均具有一定创伤性，常用的传统开腹切除术的切口较大，术后恢复较慢，且部分患者术后易引起一系列并发症，影响预后。腹腔镜技术具有创伤小、术后恢复快的优势，已逐渐应用于临床[5]。但腹腔镜手术目前尚无统一操作标准，通常需根据手术需要确定操作孔数量。为减少手术创伤，本研究根据急性坏疽性阑尾炎生物学特点，分别采用腹腔镜三孔阑尾切除术与腹腔镜经脐单孔阑尾切除术治疗，研究结果显示，与对照组对比，观察组手术时间、下床活动时间及住院时间均较短，术中出血量较少，且两组VAS评分均较治疗前降低，观察组比对照组低。由此可见，腹腔镜经脐单孔阑尾切除术效果更加令人满意。分析其主要原因在于，腹腔镜经脐单孔阑尾切除术是经脐孔置入腹腔镜，只需要1个操作孔，采用了一项腹壁无瘢痕技术，术后瘢痕较小，更符合美容学要求，同时节省了切开缝合另一操作孔的时间，最大程度地减少了手术创伤，从而能减轻患者疼痛，有利于促进患者术后恢复，缩短住院时间，减少医疗费用。在单孔腹腔镜手术中，由于所有操作器械均需经单一孔道进入，镜身和操作器械可活动幅度较狭小，易增加手术难度，故对术者要求较高[6-8]。本研究结果还显示，观察组切口感染、腹腔囊肿、瘢痕重度增生、肠梗阻等术后并发症总发生率略低于对照组，腹腔镜经脐单孔阑尾切除术安全性更高。两组术后并发症总发生率无明显差异，该结论可能与操作者水平、围手术期护理、术后营养摄入不足等有关[9-10]。

综上所述，腹腔镜三孔阑尾切除术与腹腔镜经脐单孔阑尾切除术均可有效治疗急性坏疽性阑尾炎，减轻疼痛程度，且术后并发症较少，但相比而言，腹腔镜经脐单孔阑尾切除术效果更佳，术中出血量较少，预后较好，值得临床推广使用。