马攀科

(西峡县人民医院 心胸肿外科，河南 南阳 474500)

食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤，近些年，随着人口老龄化速度加快、环境污染以及饮食结构改变，我国食管癌发病率呈现不断增长趋势。大规模数据分析显示，目前每年因食管癌死亡患者数量已经超过15万[1]。传统开放性McKeown术式是临床治疗食管癌的标准术式之一，但开放性术式创伤较大，术后并发症等因素大大提高了患者围手术期病死率[2]。随着腔镜技术的快速发展，腔镜手术的临床应用范围也愈发广泛，胸腔镜联合腹腔镜下食管癌根治术(thoracoscopic-lapacoscopic esophagectomy，TLE)是目前临床用于食管癌治疗的新型术式[3]。本研究以2017年1月至2019年6月在西峡县人民医院就诊的82例食管癌患者为研究对象，分析该术式对食管癌患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料征得西峡县人民医院医学伦理委员会许可后，使用随机双盲法将2017年1月至2019年6月在西峡县人民医院就诊的82例食管癌患者分为对照组(41例)和观察组(41例)。对照组男23例，女18例；年龄54～75岁，平均(65.19±3.84)岁；病灶直径2～7 cm，平均(4.25±0.37)cm；病灶位置为胸上段11例、胸中段18例、胸下段12例；病理类型为鳞癌38例，腺癌3例；TNM病理分期为Ⅰ期5例、Ⅱ例25例、Ⅲ期11例。观察组男24例，女17例；年龄53～75岁，平均(65.33±3.78)岁；病灶直径2～8 cm，平均(4.19±0.41)cm；病灶位置为胸上段10例、胸中段17例、胸下段14例；病理类型为鳞癌39例，腺癌2例；TNM病理分期为Ⅰ期4例、Ⅱ例27例、Ⅲ期10例。两组性别、年龄、病灶直径、病灶位置、病理类型、TNM病理分期等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准(1)经影像学、病理学检查确诊为食管癌[4]，TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期，无其他部位转移；(2)年龄≤75岁；(3)营养状况良好，可耐受手术操作；(4)签署知情同意书。

1.3 排除标准(1)其他部位原发性肿瘤；(2)重要器官功能不全；(3)存在急性感染；(4)精神障碍；(5)术前接受过放化疗治疗；(6)严重免疫功能缺陷；(7)凝血功能障碍；(8)既往胸腹部手术史。

1.4 手术方法对照组行传统开放性手术，患者取左侧卧位，气管插管全麻后消毒，铺巾，于右侧后外侧做切口入胸，游离胸段食管、清扫纵隔淋巴结后将患者体位转为平卧位，在上腹正中做10～15 cm的切口，清扫腹腔淋巴结，制作管状胃。在左胸锁乳突肌前缘做斜行切口，将食管拉出后，完成颈部淋巴结清扫后吻合管状胃食管。观察组接受TLE治疗。胸部手术：行全身麻醉，半俯卧位，单肺通气，于腋前线第6肋间做切口置入胸腔镜，于腋中线第3或第4肋间做助操作孔，第7肋间做主操作孔，于肩胛线第5肋间做辅助操作孔。使用电凝钩及超声刀游离隔食管裂孔至胸顶食管段，完成淋巴结清扫后常规结扎胸导管，退出操作器械。腹部手术：转变体位为仰卧位，双肺通气，常规建立气腹孔和主、副操作孔，明确腹腔情况后使用超声刀游离大网膜无血管区，并沿胃大弯侧游离各韧带，向上抬起胃后在保留胃网膜右血管的基础上结扎其他供血血管，打通胸腔，延长剑突切口后将胃拉出腹腔并进行管状胃制作。颈部处理方法与对照组一致。

1.5 观察指标(1)围手术期指标：术中出血量、淋巴结清扫数目、胸腔引流量、住院时间。(2)吞咽功能。使用吞咽功能评定量表(standardized swallowing assessment，SSA)评估患者术前和术后1个月的吞咽功能。(3)术后并发症。

2 结果

2.1 围手术期观察指标观察组出血量、胸腔引流量少于对照组，住院时间短于对照组，胸部淋巴结、腹腔淋巴结和2R+2L区淋巴结清扫数目多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期观察指标比较

2.2 SSA评分两组术后1个月时SSA评分均低于术前，且观察组术后1个月时的SSA评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后SSA评分比较分)

2.3 术后并发症观察组术后并发症发生率(9.76%)低于对照组(26.83%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

食管癌是原发于食管的恶性肿瘤，亦是消化系统较为常见的一种恶性肿瘤，患者临床表现以进行性吞咽困难为主要特征，晚期食管癌患者甚至会完全丧失进食功能。近些年食管癌发病率在不断上升，最新的流行病学报告显示全球范围内食管癌发病率位居所有恶性肿瘤第7位，而病死率位居所有恶性肿瘤第7位，发病率和病死率在所有消化系统恶性肿瘤中仅低于胃癌和肝癌，已经严重影响我国居民生活质量和生命健康安全[5]。

目前治疗食管癌仍以手术切除病灶位为主，早期切除病灶对延长食管癌患者生存期限具有重要作用。随着近些年微创技术的快速发展，微创食管癌根治术是目前临床应用于食管癌治疗的常用术式[6]。本研究结果显示，采用TLE治疗的观察组出血量、胸腔引流量少于行开放性手术治疗的对照组，住院时间短于行开放性手术治疗的对照组，且观察组术后并发症发生率较低。这表明TLE手术能有效降低术中损伤，相较于传统开放性手术，TLE手术不仅切口较小，还能通过放大局部视野获得清晰的局部组织结构，从而大大提高手术操作的精细度，在切除病灶组织的同时能有效降低手术操作对正常组织的影响，故能有效降低术后并发症发生率[7-8]。观察组各部位淋巴结清扫数目均多于对照组，观察组术后1个月时的SSA评分低于对照组，这说明TLE术式可有效提高淋巴结清扫效率，淋巴结遗漏与癌症复发和远端转移存在密切联系，有效清扫病灶部位相关淋巴结可有效降低患者术后复发风险[9-10]。但此次研究仍有一定局限性，未对两组患者进行远期随访，开放性手术和TLE手术在食管癌治疗远期疗效的差异性仍需大样本长期随访研究。

综上所述，TLE治疗食管癌临床疗效优于传统开放性手术，且能有效降低手术创伤，有利于患者术后快速恢复，具有临床推广价值。