童涛 杨文健 龚宇 周兴建

病例1，女，67岁，因“恶心、呕吐1个月”首诊于我院消化内科。患者于1个月前因受凉感冒后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴全身乏力，精神状态差，病程中有咳嗽、咳痰、偶有胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，当地诊所予以输液治疗后未见明显好转，遂转诊至我院。入院后完善胃镜检查未见明显异常，查血钠110.3 mmol/L，血氯91.41 mmol/L,提示严重低钠血症，反复予以静脉补钠后，患者低钠血症不能纠正，遂请内分泌科会诊后转入我科。既往史：患者27岁时有产后大出血病史，产后无泌乳，其后逐渐出现闭经、体毛及头发逐渐脱落、记忆力减退、反应迟钝，当时未引起重视。患者50岁时因高热不退，完善相关检查考虑“席汉综合征”，予以泼尼松和左甲状腺素替代治疗，3年前患者自行停用上述药物后多次出现恶心、呕吐等症状。既往有高血压病和冠心病病史，否认头颅外伤、手术及放疗等病史。体格检查：生命体征平稳，神情淡漠，交流困难，眉毛稀疏，无腋毛和阴毛，心、肺、腹体格检查均未见异常，双下肢无水肿。辅助检查：生长激素<0.05 ng/ml(括号内为正常参考值范围，以下相同，1.00～8.00 ng/ml)；泌乳素1.31 ng/ml(5.18～26.53 ng/ml)；甲状腺功能：促甲状腺激素(TSH)0.911 mIU/L(0.350～4.940 mIU/L)，游离甲状腺素(FT4)<5.15 pmol/L(9.01～19.05 pmol/L)，游离三碘甲腺原氨酸(FT3) 1.92 pmol/L(2.63～5.70 pmol/L)，甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体阴性，提示中枢性甲状腺功能减退(简称甲减)；血清皮质醇早晨8时57.12 nmol/L(110.00～550 .00 nmol/L)、下午4时36.72 nmol/L(80.00～480.00 nmol/L)、午夜12时20.23 nmol/L(50.00～340.00 nmol/L)；血清促肾上腺皮质激素早晨8时0.85 pmol/L(1.00～11.00 pmol/L)、下午4时0.32 pmol/L(0.65～7.15 pmol/L)、午夜12时<0.25 pmol/L(0.30～2.25 pmol/L)，提示继发性肾上腺皮质功能减退；性激素：血清卵泡刺激素7.84 mIU/ml(26.73～133.41 mIU/ml)， 血清黄体生成素2.68 mIU/ml(5.16～61.89 mIU/ml)、血清雌二醇<10 pg/ml(25～55 pg/ml)、血清孕酮<0.10 ng/ml(0.10～0.36 ng/ml)，提示继发性性腺功能减退。垂体MRI平扫结果示：垂体腺萎缩，空泡蝶鞍。结合既往病史、临床表现及内分泌检查结果，诊断考虑：1.席汉综合征 垂体危象；2.重度低钠血症；3.原发性高血压病3级 很高危；4.冠心病。予以静脉滴注氢化可的松200 mg/d(起始剂量)并逐渐减量为50 mg/d，病情平稳后改为口服泼尼松7.5 mg/d、左甲状腺素50 μg/d，同时予以降压、冠心病二级预防等治疗后患者恶心、呕吐症状缓解，精神状态较前明显好转，复查血钠为138.0 mmol/L。

病例2，女，63岁。因“心悸、气喘1个月，加重3天”入院 。患者于1个月前无明显诱因出现心悸、活动后气喘，无咳嗽、咳痰、发热等，未予重视。3天前患者感冒后气喘明显加重，安静时即有气喘，伴咳嗽、咳痰，遂来我院急诊科就诊。查心电图结果示：缺血性ST-T改变；胸部CT检查提示：双肺感染性病变，心包积液，少量胸腔积液；心脏超声检查示：左室后壁3 cm、右室前壁2 cm，心包积液，余未见明显异常；……