刘 衍，叶 晖

（贵州医科大学，贵州 贵阳 550001）

显然桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌在临床中的病例数逐渐增高，为医学科研领域带来新的研究难题。但是在众多科研人员与学者的共同努力下仍旧对其并存机制没有较为统一的机制理论。比较常见的机制理论主要有两种，第一种机制理论认为桥本氏甲状腺炎往往为甲状腺乳头状癌患者的早期病变所致，同时有较多学者与科研人员认同该机制理论；而第二种机制理论认为这两种疾病通常为共同产生，其因素主要有三种，比如免疫因素、内分泌因素以及放射因素，在研究不断深入进展中其机制理论也逐渐变得丰富。

1 桥本甲状腺炎与甲状腺乳头癌的概念

桥本甲状腺炎，英文学名Hashimoto thyroiditis，本文将其称之为HT，HT又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎，在甲状腺免疫性疾病中十分常见。其中患者多以中年人为主，且女性患者的发病率比男性高二十倍之多，刚开始发病时往往比较隐匿，同时十分缓慢，很多时候患者通常在诊断中发现自身的甲状腺变的肿大，极少数患者出现疼痛等不适状况；而甲状腺乳头状癌英文学名为Papillary thyroid carcinoma，本文将其称之为PTC，PTC在甲状腺癌症中的比例十分高，但是恶性状况却十分低，多以儿童、年轻女性为主。近些年甲状腺癌症发病率逐渐上升，患者多数颈部位出现肿块，但尚无痛感，只是在正常吞咽过程中不断移动，部分患者甚至出现声音嘶哑、吞咽较为困难且具有压迫感的症状。PTC在近些年高校体检中发现的病例数呈现逐年增加的局面[1]。

2 桥本甲状腺炎与甲状腺乳头癌的研究进展

2.1 流行病学

在流行病学的研究领域许多科研人员通过研究调查认为HT与PTC合并的病例数比例往往十分高，远远比其他甲状腺癌病例数病理高。同时，很多HT患者的发病时间越久，出现PTV的可能性也将变得越大。在发病率的调查研究中发现，在所有原发性甲状腺肿瘤中HT比例从早些年的8%逐渐上升至25%，HT与PTC合并的病例数比例从7%上升至22%之多。为什么出现这样的现象呢？可能原因在于因为HT患病时间越久合并PTC的可能性越大，而在临床诊断中很多时候出现误诊、漏诊的现象，其中的诊断标准也缺乏统一性[2]。

2.2 临床病理学

在临床病理学的研究领域有科研人员在研究中发现HT合并PTC患者在其结节直径中往往小于PTC患者结节直径，同时在淋巴结转移状况中发现，合并患者比单一患者的淋巴结转移率更低，在手术后的复发状况中发现，其复发率也十分低。也就是说，HT合并PTC患者在淋巴结转移率与术后复发率中往往低于单一的PTC患者。此外，在促甲状腺激素水平中HT合并PTC患者高于单一的PTC患者，而这些HT合并PTC患者的发病年龄往往低于PTC患者。

2.3 组织病理学

在组织病理学的研究领域，从研究结果中可看到HT患者时常出现滤泡上皮细胞嗜酸性变，同时出现许多淋巴细胞浸润，而这些淋巴细胞浸润在甲状腺滤泡中间十分常见，淋巴细胞多以呈现小型淋巴细胞的现象，其中还会出现一定量的浆细胞、组织细胞以及免疫母细胞、多核巨细胞等细胞。此时在诊断中时常利用淋巴细胞的增生状况与纤维化程度进行分类。而PTC患者同样存在明显的淋巴细胞浸润，这样导致很多时候在诊断中将PTC与HT产生混淆的现象，同时PTC患者具有一定的免疫性炎细胞浸润，种种现象表明这些炎细胞与癌细胞的联系十分密切。对此，在研究HT合并PTC患者中还会发现HT与癌巢一般呈现混合存在的现象，其病变区域内产生上皮细胞过度增生或者不典型增生的现象。此外，癌细胞在HT患者病变中呈现播种状结构，患者的甲状腺上皮细胞、癌细胞与淋巴细胞之间的联系十分密切，且有一定的坏死崩解现象，甚至部分癌巢与癌巢中间呈现HT的病变结构，这些现象在单一不存在合并HT的PTC患者中显然差异十分明显[3]。

2.4 发病机制

对于HT合并PTC的发病机制研究中研究人员发现HT疾病主要因为CD4+T细胞内的Th细胞产生失衡的现象，尤其是Th1细胞，因为这种细胞能够促进免疫疾病的出现，而Th2细胞却恰恰相反，可以抑制免疫疾病的出现，由于这两种疾病产生失衡，Th1细胞大于Th2细胞，导致免疫疾病的出现，此时HT疾病便逐渐病发[4]。

在具体的研究中发现更为深入的研究结果，如部分学者认为HT作为PTC的前期病变疾病，出现这种机制理论的原因主要有三点：首先，因为癌基因Ret/PTC的表达多以PTC为主，PTC患者与部分HT患者出现不典型结节，同时在免疫组化中发现RET/PTC蛋白呈现阳性，所以他们认为HT的不典型结节往往与PTC的前期病变密切相关。此外，在免疫组化中HT与PTC时常被认为存在相似性的原因在于中外胚层的干细胞标记物没有明显差异。最后，细胞角蛋白的可溶性片段一般在常规的甲状腺疾病中呈现阴性或弱阳性表达，而在大多数PTC中却呈现强阳性表达，根据细胞角蛋白的可溶性片段可以有效区分两种疾病的病理良恶性。

而在HT与PTC出现相同的病因研究中学者认为免疫紊乱是十分常见的发病因素，因为Terg淋巴细胞可以在免疫调节中充分抑制CD4+T淋巴细胞中的Th1细胞，但是很多HT患者中Terg淋巴细胞的抑制功能十分低下，导致Th1细胞逐渐增加，引起Th细胞产生失衡，引发HT疾病。对此，他们认为增加Terg淋巴细胞可以有效抑制HT的病发几率[5]。

此外，碘可以在一定程度上引起PTC的病发，从调查结果中显然可以看到高碘地区的PTC患者数量明显高于低碘地区，同时还可以进一步诱发HT，其发病机制在于碘可以损伤甲状腺细胞，同时提高TG的免疫功能以及吞噬细胞功能，致使PTC的出现。在研究中还发现很多核电站泄露地区以及原子弹爆炸地区的HT与PTC患者数量明显较多，主要原因在于其中有大量的放射性射线以及放射性碘，导致儿童出现PTC。

2.5 诊断研究

在对HT与PTC患者的诊断中常以超声诊断、细针穿刺活检以及分子检测多见。在超声诊断中HT患者的甲状腺呈现弥漫或局部肿大的现象，同时边缘不清晰、出现假结节，高低回声区分布不规则，而PTC患者在超声诊断中结节反应出低回声区，在诊断这两种疾病时往往出现误诊；细针穿刺活检多用于结节直径大于1cm的HT与PTC患者，其诊断价值通常比较高；在分子诊断中多以检测患者的突变基因为主，可以帮助患者准确评估疾病复发几率以及提供手术方案的治疗参考价值[6]。

2.6 治疗研究

在治疗中对于HT患者通常在最开始以免疫调节手段为主要手段，比如对患者补充维生素D3等，但是从研究中发现利用糖皮质激素进行治疗同样可以起到一定的疗效作用。在PTC患者治疗中先根据患者肿瘤大小以及位置所在、淋巴结转移状况等进行评估，同时根据具体情况开展手术治疗，在手术后实行放射性碘治疗以及甲状腺素抑制治疗，这种治疗手段呈现的疗效结果比较良好。部分患者可予以分子靶向治疗，而HT与PTC合并的患者中多以肿瘤治疗常见。

3 结束语

总之，在众多研究文献中我们发现桥本氏甲状腺炎与甲状腺乳头状癌之间的联系十分密切，其发病率往往存在多种影响因素，甚至环境因素可能引发桥本氏甲状腺炎以及甲状腺乳头状癌。但是在具体的因果关系研究中目前还没有统一的研究理论。这两种疾病在合并状况中通常情况下诊断难度往往比较大，主要原因在于临床诊断中缺乏一定的可靠性标准，同时桥本氏甲状腺炎疾病在超声诊断中呈现出来的结果十分复杂，甚至影响甲状腺乳头状癌的影像学检查判断。对此，实际上如果出现桥本氏甲状腺炎且得到确诊必须立即进一步诊断确定是否存在合并甲状腺乳头状癌的疾病，确保患者能够得到准确的诊断与有效的治疗方案。