谢文强， 邓弘扬， 魏丰贤， 杜 建， 邵子玮， 徐小东， 张有成

兰州大学第二医院 普外科， 兰州 730030

1 腹腔镜胆囊切除术的手术适应证和禁忌证

腹腔镜胆囊切除术适应证：(1)各种不同类型有明显临床症状的胆囊结石；(2)胆囊息肉样病变(①胆囊息肉样病变>10 mm可耐受手术者，②胆囊息肉症状与胆囊相关，找不到其他病因并可耐受手术者，③胆囊息肉恶变风险高的患者)[1]； (3)无症状性单纯胆囊结石(①陶瓷胆囊，②胆囊结石>3 cm，③无症状性胆囊结石合并胆囊息肉者)； (4)糖尿病患者合并胆囊结石出现临床症状者；(5)肝硬化门静脉高压症并发胆囊结石时手术应慎重；(6)慢性胆囊炎并结石急性发作经治疗临床症状和体征迅速缓解者；胆囊结石嵌顿,胆囊壁易发生坏死甚至穿孔形成腹膜炎者应尽早手术, 超过24 h不宜作腹腔镜胆囊切除术[2]。腹腔镜胆囊切除术禁忌证：(1)严重心肺功能障碍；(2)凝血功能障碍；(3)肝功能极差难以耐受手术者；(4)腹腔存在严重感染或黏连情况者；(5)腹外伤合并休克者；(6)存在膈疝者；(7)多次腹部手术者。随着腹腔镜技术的成熟及腹腔镜设备的发展，手术医师操作技术的娴熟以及腹腔镜胆囊切除手术方式的变化，目前腹腔镜胆囊切除术禁忌证已不再绝对化，如多次腹部手术史、Calot三角黏连解剖不清等手术禁忌证目前通过胆囊大部分切除仍可通过腹腔镜完成。

2 腹腔镜胆囊切除术的手术方式

2.1 腹腔镜胆囊切除 对于胆囊良性疾病需行胆囊切除的患者，若胆囊解剖清楚，可耐受腹腔镜胆囊切除术，临床上最常采用腹腔镜胆囊切除。相比于传统的开腹胆囊切除，其优势在于术后恢复快、住院时间短、放大手术视野使手术安全性增加、并发症发生率降低、费用降低、组织创伤减小和术后疼痛较轻等[3]，目前腹腔镜胆囊切除在胆囊疾病中已取得良好的治疗效果。腹腔镜胆囊切除术最初采用的是腹腔镜顺行胆囊切除术，即标准的腹腔镜胆囊切除术，需精细解剖Calot三角，以达到安全性的要求[4-6]。在临床工作中，在胆囊三角关系难以确认时,可先采用逆行切除胆囊的方法, 将胆囊从胆囊床游离下来, 再阻断胆囊管及胆囊动脉, 最后确认胆囊管、胆囊动脉及肝外胆管等解剖关系无误后再予切断,上述方法可以避免胆管损伤的发生。

2.2 胆囊部分切除术 当患者病变胆囊比较复杂，如胆囊三角处黏连、Calot三角解剖变异、胆囊坏疽、门静脉高压、胆囊壁明显增厚、急性炎症、Mirizzi综合征、长期慢性炎症、胆囊与肝床无明显分界等，分离胆囊与肝床的黏连或解剖胆囊三角变的困难[4,7-10]。此时若追求腹腔镜下胆囊全部切除，强行分离胆囊与肝床或解剖胆囊三角区，发生胆漏、出血及胆管损伤的风险很高，有文献[11]报道其风险是常规腹腔镜胆囊全切术的3.5倍，有时甚至威胁患者生命。临床称这种胆囊切除手术为复杂困难胆囊的腹腔镜胆囊切除术，但目前对此术式尚没有明确定义。有研究[10]试图用客观参数对其定义，包括男性、年龄>60岁、反复发作、淀粉酶升高、经内镜逆行胰胆管造影术后或曾行上腹部手术史、黏连掩盖胆囊、急性炎症和Mirizzi综合征。目前对于困难胆囊切除的研究主要集中于腹腔镜治疗急性胆囊炎方面。Ng等[12]研究指出，术前C反应蛋白水平升高会增加腹腔镜胆囊切除术难度。Wu等[13]研究指出，急性胰腺炎患者C反应蛋白水平在最初的6～12 h通常在正常范围，相反，降钙素原的水平在急性胰腺炎诱导的全身性炎症反应的第1小时显著增加，显著早于C反应蛋白。在诊断困难腹腔镜胆囊切除方面，降钙素原优于C反应蛋白。降钙素原的临界值>1.50 ng/ml对急性胰腺炎患者的困难腹腔镜胆囊切除具有较高的预测价值。目前国内外关于困难胆囊切除的临床研究和报道较多，处理方法也较多，如逆行腹腔镜胆囊切除、腹腔镜胆囊次全切(保留胆囊颈部/后壁的腹腔镜胆囊切除术)、腹腔镜胆囊切开取石等，但作为一种成熟的、可以明显减少胆囊切除术后并发症的方法还鲜有报道。

3 腹腔镜胆囊切除术的并发症及处理

现腹腔镜胆囊切除术并发症发生率已显著下降，但仍在3.6%～ 17%[14-15]。常见的并发症有：(1)胆瘘。文献报道腹腔镜胆囊切除术后胆漏的发生率约为1.7%，主要是胆囊管残端漏以及术中胆管损伤所致胆瘘。术中应避免损伤肝内外胆管及胆囊管进行夹闭时夹闭牢靠，避免电切胆囊管。(2)胆管损伤。术中撕裂、电凝烧伤是造成胆管损伤的主要原因[16]。医源性腹腔镜胆囊切除术胆道损伤发生率为0.3%～0.7%，是开放性胆囊切除术的3倍[17]。(3)术后感染。多为术中胆汁及结石污染腹腔。针对上述问题，术中应严格进行胆囊三角区的分离，根据患者实际情况选择安全的胆囊切除方式。一旦术中发生胆囊破裂，应立即夹闭胆囊，并用生理盐水冲洗污染的区域，如胆汁伴有大量结石，需术中中转开腹处理。(4)腹腔内出血。包括胆囊动脉、胆囊床、胆囊边缘出血以及胆囊组织黏连出血等，出血与分离不仔细对周边组织血管造成损伤，进而引发腹腔内出血。一旦发现腹腔内出血，需进行第二次开腹手术止血。因此操作者术中应小心、谨慎的对胆囊及周围血管进行分离。(5)结石残留。主要与胆囊切除时胆囊管残留较长有关，此外术中操作不当，可能将小结石挤入胆总管内。临床医师应严格掌握手术适应证，术中应尽可能取净结石，防止结石残留。(6)恶心、呕吐、黄疸或腹痛症状，即胆囊切除术后综合征。通常发生在术后24 h 内，诱发胆囊切除术后综合征的因素包括[18-19]：胆管结石和损伤、Oddi括约肌功能障碍、术后胆汁酸池、法尼醇X受体和细胞表面受体BA-G蛋白偶联受体传导通路的异常、成纤维细胞生长因子19和表面活性蛋白D减少、体内胃动素、缩胆囊素等胃肠激素的改变以及与胆囊有关的各种生理反射、神经反射消失, 这些生理功能的改变都可能诱发胆囊切除术后综合征。腹腔镜胆囊切除术应尽量避免并发症的发生，一旦发现并发症，应积极采取有效的处理措施，争取将并发症的影响降低到可控范围内。

4 腹腔镜胆囊切除术疗效及研究进展

腹腔镜胆囊切除术自引入国内以来，在胆囊良性疾病中已经取得了良好的疗效。腹腔镜胆囊切除最早采用四孔操作法，手术切口通常在脐部、剑突下、锁骨中线及右肋缘下，该术式能将胆囊三角充分暴露出来，有利于手术快速进行[20]。随着腔镜技术的发展，三孔操作法开始推广使用。三孔操作法即在脐轮上缘进行弧形切口, 然后插入气腹针构建人工气腹, 同时通过该切口将腹腔镜置入腹腔中, 在对手术的可行性进行确认之后, 在患者的锁骨中线右肋下以及剑突下分别做5～10 cm以及2～3 cm的切口[21]。大量临床实践表明,在手术时间以及术中出血量方面三孔操作法要明显优于四孔操作法，但手术治疗效果二者之间没有明显差异。后来研究者又推出双孔操作法，其省去了右肋缘下的切口, 其主要是在脐部上缘做弧形切口, 通过该切口先后置入气腹针建立人工气腹, 再置入腹腔镜对胆囊三角进行充分暴露, 然后再置入无损伤抓钳等工具进行胆囊牵拉操作, 手术结束之后通过该切口将标本取出。近些年人们对单孔腹腔镜手术也开展了大量的研究工作，国内外部分医院已实施单孔操作, 是经脐部单一皮肤切口将多枚独立Trocar置入其中, 利用多操作孔道系统, 以新型单孔腹腔镜操作平台完成术式。但该术式难度较大,手术器械昂贵，我国应用较少，有待于进一步的临床研究。此外，为减轻腹腔镜胆囊切除术的侵入性，开发了单切口腹腔镜胆囊切除术、小型腹腔镜胆囊切除术和自然孔腔内镜手术，然而，这些技术并没有得到广泛应用，现有的文献[22-23]尚不能证明其较常规的三孔腹腔镜胆囊切除术有很大的优势。近年来引入机器人外科手术系统，因机器人平台提供的改进的3D可视化放大、操作稳定和灵活的特点，使机器人胆囊切除术在理论上优于常规腹腔镜胆囊切除术，但临床实践及研究[24]表明，机器人胆囊切除术患者预后方面并没有明显优势，且手术时间和成本明显更高。最近Datta等[25]研究报道一根15 mm套管针通过symphonX平台进行的胆囊炎和胆囊结石病患者的腹腔镜胆囊切除术是可行、安全且更具成本效益的。

5 总结

随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术手术方式及操作方法地不断丰富，临床工作中通过各种手术方式的联合应用，腹腔镜胆囊切除并发症的发生风险明显降低，胆囊良性病变患者的治疗效果及预后明显改善，腹腔镜胆囊切除术成为了肝胆外科最常见的胆囊切除手术方式，但其手术适应证、禁忌证及手术时机尚需依据患者实际情况进一步评估和把握，需要开展更多的临床研究来总结和研讨。就目前的研究来说，腹腔镜胆囊切除术需要解决的问题还有很多，如对于困难胆囊采用何种手术方式未提出一种明确的共识；腹腔镜胆囊部分切除与开腹胆囊切除手术方式的选择尚缺乏明显的临床证据，现主要依据术者主观的评定等。因此，开展大量的临床研究对于腹腔镜胆囊切除的发展很有必要。相信随着微创技术的不断发展和腹腔镜胆囊切除术的不断进步与完善，未来腹腔镜胆囊切除术的应用会更加广泛。