党富涛， 唐映梅

昆明医科大学第二附属医院 消化内科， 昆明 650000

原发性胆汁性胆管炎(PBC)又称原发性胆汁性肝硬化，是一种慢性胆汁淤积性肝病，起病隐匿。病因尚不明确，与遗传、环境、感染等多因素有关。自身免疫抗体阳性、血清生化指标异常，病理学提示慢性免疫介导的小胆管破坏是PBC的特征表现[1]。PBC患者晚期常进展为肝纤维化、肝硬化、肝衰竭，甚至是肝细胞癌[2]。超声引导下行肝穿刺活检是重要的诊断方法，但不易被患者接受。疾病早期缺乏典型临床表现，多数患者常因失代偿期并发症就诊，预后较差。早期诊断、治疗显得尤为重要。

许多潜在的、非侵入性的血清学抗体被提出代替肝活检，90%以上PBC患者血清中可检测到自身抗体，部分抗体的出现早于临床症状，有其特定的诊断及预后价值。抗线粒体抗体(AMA)、gp210 抗体、sp100 抗体、抗早幼粒细胞白血病(promyelocytic leukaemia, PML)抗体、抗核心蛋白p62抗体、抗板层素B受体(against lamin B receptor, LBR)抗体等均是PBC的特异性抗体，尤其是AMA，已被列入多个PBC诊疗指南。但始终有部分PBC患者在整个病程中上述抗体均为阴性，对PBC新抗体的深入研究成为当下的重要任务。近年来，多个新抗体被提出，有望成为PBC检测的新指标。

1 自身抗体的诊断价值

就诊断价值而言，AMA被认为是PBC免疫病理学中最特异的自身抗体，是PBC的一个标志。此外，p62抗体及LBR抗体对PBC也有潜在的诊断价值。

1.1 抗线粒体抗体(AMA) 1965年，Walker等[3]首次在PBC患者血清中发现AMA。1989年，Mackay利用PBC患者血清中的AMA鉴定和克隆出其靶抗原：丙酮酸脱氢酶复合物PDC-E2[4]。根据AMA靶抗原在线粒体膜上的位置、对胰蛋白酶的敏感性及电泳特征将AMA分为M1～M9九个亚型，其中M2、M4、M8和M9四个亚型与PBC相关，最重要的是AMA-M2，其存在于胆管上皮细胞的线粒体中，可在肝酶升高、临床症状出现前被检测到[5]。M4和M8仅见于M2阳性的患者，M9则主要在PBC早期或无症状期被检测到，提示疾病处于早期阶段。其他亚型常在系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血、干燥综合征等其他自身免疫性疾病中表达，AMA的分型与临床表现、生化指标、组织学、免疫特征无直接联系。

一般人群中，90%以上的PBC患者中能检测到AMA，其敏感度和特异度可达到88.0%和97.0%。敏感度和特异度还取决于检测方法。用天然和重组E2抗原进行AMA-M2检测，其敏感度可高于间接免疫荧光法[6-7]。近来年有文献[8]证实当血清AMA-M2呈阳性时，唾液中AMA-M2也呈阳性。唾液浓度与血清AMA-M2呈显著正相关，唾液中AMA-M2的存在，为患者提供了更方便的诊断手段。

大多数患者自身抗体无器官或种属特异性，也无疾病特异性。慢性肝病(自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎和慢性丙型肝炎)、风湿病及其他自身免疫性疾病的筛查，甚至是健康个体体检时都会检测到AMA阳性。孙丽梅等[9]证实了AMA-M2可在药物性肝损伤患者中被检出。仅有AMA阳性显然不足以诊断PBC，但约15%的AMA阳性患者在5年后出现了胆汁淤积，表现为ALT升高大于1.5 倍正常值上限。因此，对AMA阳性的个体，随访显得尤为重要[10]。

1.2 p62抗体及LBR抗体 抗核抗体(ANA)是一类能与DNA、RNA、蛋白质等物质发生反应的不同核抗原的自身抗体，分为核点型和核膜型。核心蛋白p62抗体和LBR抗体，以及下文将阐述到的gp210抗体均属于ANA抗体的核膜型代表。

p62抗体在PBC患者中阳性率为14%～32%，研究[11]表明p62抗体可能与晚期或进展型PBC有关。早在1996年，Wesierska等[12]分析了103例肝病患者, 发现43例PBC患者中16例p62抗体阳性, 而酒精性肝病、乙型肝炎、丙型肝炎患者均未检测到p62抗体。尽管p62抗体相当罕见，即使在AMA、gp210和sp100抗体均未检测到的情况下，其阳性结果仍强烈支持PBC的诊断，p62抗体有着高度的诊断特异性，其被视为是PBC的重要血清学标志物[13]。

LBR抗体是核膜内膜或中间丝核层粘连蛋白的一种组成蛋白，仅在少数PBC患者中检测到(1%～2%)，但其特异性强，多见于AMA阴性的PBC患者。目前报道[14]发现LBR抗体阳性患者均诊断为PBC, 尚未在其他患者血清中查出。至今为止, LBR抗体的产生以及在疾病的病理过程中的作用尚不明确, 临床意义仍不完全清楚。

2 自身抗体的预后价值

自身抗体在PBC中除了诊断价值，备受关注的还有其对预后的预测价值。对预后不良的PBC患者尽早干预，能取得较大的临床获益，gp210、sp100以及PML抗体是研究较为广泛的ANA抗体，特异性高，有一定预测价值。此外，关于AMA预测价值的研究近些年也越来越受关注。

2.1 gp210抗体 gp210是一种定位于核孔的跨膜糖蛋白，由糖基化管腔结构域、疏水跨膜段和一个短的胞质尾三部分组成。日本的一项大型PBC患者的队列研究[15]表明，gp210抗体阳性在组织学上与严重的界面性肝炎、小叶炎症和导管反应相关，gp210抗体持续阳性的患者常没有可观的预后。有报告[16]指出PBC的不良过程与gp210抗体的存在有关，肝细胞癌的发病率会更高。

gp210抗体在AMA阳性PBC患者中的阳性率约25%，而在AMA阴性PBC患者中高达50%。gp210抗体被证实是肝衰竭的危险因子，阳性患者病死率明显高于阴性患者，gp210抗体阳性常常提示预后不佳。有学者[17]认为gp210抗体可作为PBC的独立预测因子，建议将gp210抗体加入到UK-PBC和GLOBE 评分系统以进一步优化系统价值。

2.2 sp100抗体 核蛋白sp100是一种转录因子，sp100在PBC各期均表达，阳性率约30%，可在其他自身免疫性疾病中被检测到。有研究[18]表明sp100抗体阳性组血清ALP、GGT及IgM水平明显高于sp100抗体阴性组，提示当检测到sp100抗体阳性时，疾病进展速度可能更快。

一项大型荟萃分析[19]显示，来自不同国家的13 000例PBC患者的gp210、sp100抗体特异度很高(分别为98.5%和97.7%)，但对PBC的诊断敏感度较低(分别为27.2%和23.1%),两者可作为可靠的生物标志物，减少肝脏组织学检查的必要性。2018年欧洲肝病学会制订的指南中已推荐在AMA阴性患者中，可通过检测sp100或gp210抗体以评估PBC特异性ANA[20]。新近研究[21]对PBC患者中的gp210和sp100抗体进行了血清学分析，发现PBC患者的sp100自身抗体亚型有很强的遗传倾向，而gp210自身抗体则无明显的遗传倾向，这为探索PBC的发病机制提供了新思路。

2.3 PML抗体 PML抗体主要出现在sp100抗体阳性的患者血清中。但只有25%～30%的PBC患者中可以被检测到，健康人中未检测到此抗体。Granito等[22]对AMA阴性和阳性的PBC患者血清中PML抗体进行了评价，AMA阴性PBC患者的PML抗体水平明显高于AMA阳性的PBC患者，强调了PML抗体的潜在诊断价值，尤其是在缺乏AMA的情况下。Mytilinaiou等[23]还分析了PML抗体与PBC病情严重程度的关系，认为PML抗体阳性的PBC患者比阴性患者病情进展更快，但具体机制不明确。

2.4 其他抗体 AMA抗体对PBC的预后价值不及诊断价值，其预测价值主要体现在AMA阴性的PBC患者中。临床诊断AMA 阴性的患者，需通过联合免疫荧光法及免疫学检测，排除其假阴性[24]。AMA阴性的PBC患者ANA常表现为阳性，被称为自身免疫性胆管炎。Juliusson等[25]回顾了71例AMA阴性PBC患者的临床资料，与AMA阳性患者相比，这71例患者生存率显著降低。钱建丹等[26]也认为AMA阴性的PBC患者比AMA阳性的PBC患者预后差，对熊去氧胆酸治疗应答不佳，联合免疫抑制剂治疗仅部分缓解。

AMA的滴度与疾病的严重程度或疾病进展是否有关存在争议。Heseltine等[27]发现AMA滴度与胆红素等生化预后指标有关，并证实了与组织学进展有一定联系。然而，Joshi等[28]则认为PBC患者的AMA滴度随时间保持不变，并不能用于预测疾病的进展。鉴于报道的矛盾性，当前临床和基础的优先研究方向仍是探索病理性抗体在PBC中的致病作用。此外，关于p62抗体及LBR抗体对PBC的预后意义则鲜有报道，其价值有待进一步证实。

3 PBC中的新抗体

近年来，在 PBC患者的血清中发现一种新的PML核体蛋白, 被命名为sp140。 Granito等[29]纳入135例PBC患者，其中20例(15%)sp140抗体阳性, 对照组并未检测到sp140抗体, 且AMA阴性PBC患者的sp140抗体阳性率升高。由此表明, sp140是PBC的一种高度特异性抗原, 与PML一样，有助于AMA阴性PBC患者的诊断。

新的非侵入性PBC生物标志物，Anti-kelch-like 12(klhl12)和己糖激酶-1(hk1)成为了近年研究的热点。在366例PBC患者的队列研究[30]中，277例AMA阳性患者中40%和45%分别检测到klhl12抗体和hk-1抗体，89例AMA阴性患者中klhl12抗体和hk-1抗体的检出率分别为53%和42%。两种抗体的特异度高达96%～97%，两者的敏感度高于gp210抗体和sp100抗体。在AMA和ANA血清学检测中加入高特异度klhl12抗体和hk1抗体可显著提高PBC的临床检测和诊断效率，尤其是对AMA阴性者。这一结论在欧洲和北美等五个区域得到了验证，对两个抗体的流行率进行了评估，证实了这些抗体确实存在于所有地区的PBC患者中[31]。klhl12抗体和hk1抗体有望成为PBC检测的新指标。但关于其对PBC患者预后的判断价值目前尚无文献报道，还需要进一步研究来证实其重要性。

4 总结

AMA被认为是PBC的标志，但它并不是唯一的疾病特异性自身抗体。血清学抗体在PBC的诊断及预后中有极高价值，且在疾病早期即可被检测到，使得肝穿刺活检并非必须手段。但部分抗体的分型及滴度对PBC意义的报道存在争议，对病理性抗体在疾病中致病作用的研究仍是今后努力的方向。但是，部分患者病程中始终无法检测到相关抗体，关于其确切价值，仍有待挖掘。