陈洁

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

老龄肺癌患者大部分伴有肺功能低下，术后常通过机械通气提高患者肺功能[1]。伴随而来的呼吸机依赖也成为困扰临床医护人员的一大难题[2]。呼吸机依赖是指患者达到脱机指征，但脱离呼吸机后出现动脉血气异常，血压升高，心率及呼吸频率增快，或情绪激动、胸闷、大汗等情况，从而干扰并延长脱机过程[3]。我科2018年3月收治1例高龄低肺功能肺癌术后发生呼吸机依赖的患者，机械通气17天后成功脱机，现将护理体会介绍如下。

1 病例简介

患者，男，72岁，因“频繁咳嗽，胸痛伴气喘3周”收治我科,初步诊断为“右肺肿块”经皮肺穿刺诊断为“非小细胞肺癌”。既往有高血压史30年，冠心病史25年，戒烟2年，患者生活部分自理，主诉“爬楼梯半层后即出现大汗、气喘”。术前肺功能检查显示为中度混合型通气障碍，肺活量实测值1.74 L，低于预计值 50%(VC＜50%pred)，一秒量实测值 0.84 L，低于 1 L(FEV1＜1 L)，一秒率实测值 43.04%，低于50%(FEV1/PVC＜50%)，最大通气量实测值 47.59 L/min，低于预计值50%(MVV＜50%pred)。入院后生命体征示：体温（T）36.4 ℃，心率（P）57 次/分，呼吸（R）28 次/分，血压（BP）139/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度（SPO2）94%。听诊肺部湿啰音，动脉血气分析pH值7.34，二氧化碳分压 （PaCO2）34.2 mmHg,氧分压（PaO2）79 mmHg， 碳酸氢根离子 （HCO3-）24.1 mmol/L，剩余碱（BE）-4。入院后遵医嘱给予积极调整肺功能治疗：氧气吸入3 L/min每次30 min,每日3次，同时进行呼吸功能训练[3]；超声雾化吸入，每日3次。1周后复测血气和肺功能，各项指标均较治疗前有所好转。入院后第11天患者在“全麻胸腔镜下行右上肺叶、右中肺叶切除术加系统性淋巴结清扫术”，手术结束后带气管插管返回胸外科监护室，予以经口气管插管处呼吸机辅助通气，通气模式为同步间歇指令通气（SIMV），潮气量（VT）450 mL,氧浓度（FiO2）60%，呼吸频率（RR）16 次/分，I:E=1：1.9，呼气末正压（PEEP）=3 kPa，生命体征平稳，患者机械通气1.5 h后，遵医嘱调节呼吸机参数，VT 450 mL,FiO250%，RR 14次/分，PEEP 0 kPa，半小时后，患者躁动不安，Richmond躁动-镇静评分为＋4分，心电监护显示，SPO287%，P 123 次/分，R 33 次/分，BP 179/101 mmHg，患者鼻翼颤动，大汗淋漓，立即遵医嘱调节呼吸机参数，VT 450mL，FiO260%，RR16 次/分，PEEP3kPa，力月西5mg静脉推注，使患者安静休息，Richmond躁动-镇静评分为-2分，心电监护显示，SPO297%，P 69次/分，R 21 次/分，BP 135/81 mmHg。因患者术前肺功能监测显示肺顺应性差，气道阻力高，弥散障碍，经过调整虽有所改善，但因患者高龄，呼吸状况差，即遵医嘱给予镇静干预，丙泊酚50 mg以5 mL/h微量泵入，使Richmond躁动-镇静评分＜-2分至手术次日晨7时，暂停镇静泵后，患者仍然出现躁动不安，心电监护显示，SPO290%，P 112 次/分，R 25 次/分，BP 165/98 mmHg，急查动脉血气分析显示，pH值7.21，PaCO255.4 mmHg,PaO265 mmHg，HCO3-17.8 mmol/L，BE-8，遵医嘱给予纠酸治疗，并持续镇静干预。因患者需延长呼吸机辅助呼吸，避免产生肺术后呼吸机相关性肺炎（VAP）及呼吸道各种并发症，至术后第3日，行预防性气管切开术[4]，予气管切开处呼吸机辅助呼吸，VT 450 mL,FiO260%，RR 16 次/分，PEEP 5 kPa， 心电监护显示，SPO298%，P 67次/分，R 18次/分，BP 134/76 mmHg，停止镇静干预，等待患者清醒。

2 医护共同制定该患者的脱机计划

因患者肺功能低，加之高龄，呼吸功能较差，且手术过程中全麻药物使用等多种因素的影响，导致患者产生呼吸机依赖。但机械通气目的是辅助患者安全度过呼吸困难期，在机体各项指标恢复正常值时需撤离呼吸机。依据患者的临床实际病情和呼吸参数，待具备脱机条件后制定脱机计划，使患者安全完成呼吸机脱机。

2.1 术后第4日，气管切开术后第1日 白天脱机1 h，机械通气3 h，夜晚9时持续通气至次日晨7时脱机；脱机前呼吸机使用通气模式为同步间歇指令通气（SIMV）示患者可自主呼吸，波形均匀完整，患者胸腹呼吸运动协调且无胸锁乳突肌过度运动。调节呼吸机机参数至：FiO245%，患者生命体征平稳，未诉胸闷气促等不适，给予脱机。脱机时首先调节氧流量5 L/min予气管切开处持续氧气吸入。患者耐受较差，脱机过程中，心电监护显示，SPO287%～94%，P 99～116 次/分，R 22～23 次/分，BP 156～169/98～101 mmHg，根据患者生命体征变化，遵医嘱使用呼吸机辅助通气和调节呼吸机参数，必要时急查动脉血气分析。

2.2 持续3日后，患者可坚持脱机1 h 将计划更改为，白天脱机2 h，机械通气2 h，凌晨1时持续通气至次日晨7时脱机；患者此时耐受仍较差，脱机过程中，心电监护显示，SPO292%～93%，P 87～116 次/分，R 22～23 次/分，BP 144～158/88～96 mmHg， 根据患者生命体征变化，遵医嘱使用呼吸机辅助通气和调节呼吸机参数，脱机状态下，动脉血气分析显示，pH值7.33，PaCO245.8 mmHg,PaO274 mmHg，HCO3-22.8 mmol/L，BE-4。

2.3 术后第7日，气管切开术后第4日 患者可坚持脱机2 h将脱机计划更改为脱机3 h，机械通气1 h，夜晚9时持续通气至次日晨7时脱机；持续3天，脱机过程中，心电监护显示，SPO294%～96%，P 74～95次/分，R 21～22 次/分，BP 140～148/78～83 mmHg。

2.4 术后第10日，气管切开术后第7日 患者可坚持脱机3 h将计划更改为，白天脱机3 h，机械通气1 h，凌晨1时持续通气至次日晨7时脱机；患者此时耐受较前好转，持续3天，脱机过程中，心电监护显示，SPO296%～99%，P 65～78 次/分，R 21～22 次/分，BP 132～142/71～79 mmHg，脱机状态下，动脉血气分析显示，pH 值 7.31，PaCO233.6 mmHg,PaO290 mmHg，HCO3-23.1 mmol/L，BE-3。

2.5 术后第13日，气管切开术后第10日 晨7时给予脱机，计划脱机24 h，期间观察患者生命体征平稳，未诉不适。患者术后间断机械通气第17日，气管切开术后第13日，脱机时间＞72 h后，予气管切开处持续氧气吸入5 L/min，咳嗽有力，无胸闷气促，心电监护示生命体征平稳，连续3天动脉血气分析结果正常，按照脱机计划及指征，脱机成功。转入普通病房继续治疗。

3 护理

3.1 计划性镇静 采用计划镇静方法，根据Ramsay评分动态调节镇静药物用量，Ramsay评分标准[5]，1级：患者焦虑，躁动不安；2级：患者合作，清醒安静；3级：患者仅对指令有反应；4级：患者入睡，轻叩其眉间反应敏捷；5级：患者入睡，轻叩其眉间反应迟钝；6级：患者呈深睡或麻醉状态。镇静治疗：以2～5 min为时间间隔静脉推注咪唑安定0.1 mg/kg，直至Ramsay评分达到2～4级。维持剂量给予咪唑安定0.1 mg/（kg·h）持续泵注，每4 h评估Ramsay评分，根据分值增加或减少泵入剂量0.04 mg/kg。

3.2 肺康复锻炼[6]帮助患者进行呼吸训练。缩唇呼吸：经鼻吸气、嘴呼气、深慢呼吸，要求呼气要保持匀速，呼气时嘴唇收缩呈吹口哨状，吸气约2 s，呼气时间大约4～6 s；腹式呼吸：患者高半坐卧位，左手放胸前，右手放腹部，深吸气，腹部膨隆，然后通过缩唇呼气并用手挤压塌陷的腹部。吸气与呼气时间比为1：2[7]。上述呼吸功能训练每次持续 20 min，每天早中晚各3次，患者在机械通气和脱机中均可训练。训练时严密监测患者生命体征，有无胸闷气促等不适。

4 小结

该患者高龄，呼吸功能差。通过制订循序渐进的脱机方案，计划和实施镇静措施，在呼吸机对患者有效呼吸做功的同时，给患者以呼吸缓冲，帮助患者成功脱机。