重庆大足佳华医院有限公司 杨大春

一、医改背景下中小型民营医院收入来源构成的变化及成本核算改进的必要性与重要性

（一）医改背景下中小型民营医院收入来源构成的变化

中小型民营医院作为医疗体系的组成部分既需要保持一定的社会公益性，又因是自负盈亏的企业性质需要通过自身创造价值维持其经营发展。中小型民营医院的收入在医改之前主要来源为药品加成、医疗服务以及部分零星政府补助收入。医改之后药品加成收入已被逐渐全面取消，“医药分离”和“药品零差率”开始推行，如今主要剩下提供医疗服务收入。尽管政策允许中小型民营医院适当提高医疗服务收费占比，但因取消药品加成而导致的收入总额减少却需要内部自行消化，加之挂号费、诊疗费等医疗服务收费上升的幅度有限，因此即使适当提升医疗服务收费，医院的利润空间扩大仍旧较为困难。同时受限于中小型民营医院规模较小、人员素质相对低下、政府补助稀少以及公立医院竞争等因素，中小型民营医院在医改的逐步深入下经营压力逐渐增加，甚至部分出现亏损与倒闭。

（二）医改背景下中小型民营医院成本核算改进的必要性与重要性

传统沿袭的成本控制方法主要以人工薪酬、业务发生量等相对单一的分配标准来进行成本指标核算，该方法一般对直接成本发生较多的制造业较为适用，但对于中小型民营医院来说，其成本内容不仅包括人工成本，同时包括与药品、耗材物资相关的采购管理成本、服务成本以及科室资源成本等，因范围与对象较为繁杂，服务的不同质性，涉及的中间环节较多，因此如果仅依靠传统的成本核算就很难对成本进行精细化管理。医改背景下，中小型民营医院的收入主要来源为医疗服务收费，因此对于医疗服务成本的核算就应该是予以关注的重点，对其进行成本核算就需要落实好服务发生过程中投资管理者、医疗团队、患者等之间的内在联系，确定相关医疗服务成本核算涉及的对象及范围，建立一个科学合理且精细高效的成本核算框架体系实为重中之重，所以应当从以往主要以科室成本中心的思路中解放出来，根据自身医疗服务特征，在提高服务水平同时合理调整服务收价，注重服务项目成本，立足于项目收入并匹配核算项目关联成本，使得项目成本的核算能够环环相扣，更加精细，促进自身成本控制效益的提升。

二、中小型民营医院成本核算现存的主要薄弱点

（一）成本核算不全面、不彻底

中小型民营医院在对成本核算时遵循的是“谁受益、谁负担” 的成本受益原则，该原则要求医院在成本核算时应当注重科室与成本发生的关联性，将所有成本归集分配到临床各科室。然而现状民营医院的成本核算仅是将直接医疗业务成本归集到科室，对于管理后勤支撑部门所发生的间接成本费用并没有进行分摊，导致成本核算不够具体、全面、准确。同时中小型民营医院在对医疗服务进行成本核算时，信息收集较为粗糙粗犷，对于医疗服务项目所涉及的环节以及资源耗费问题无法深层次挖掘，从而无法对具体服务项目涉及的成本进行深层次多方位分析，因不分服务项目而简单将当期成本归集至各个科室，成本核算未落实到各特色主要服务项目上，导致对项目成本的核算过于粗枝大叶。

（二）成本控制意识淡薄

在人力资源方面，中小型民营医院上至投资管理人员，下至各基层员工都应当对成本控制有充分的认知，现状却是医院对成本控制意识淡薄。投资管理者过于注重患者人数与经营收入总额，将科室收入作为绩效评判唯一或主要标准，而过于忽视各科室所耗费成本费用，缺乏价值创造、经济增加值、现金流等意识概念，中小型民营医院对于成本的认知较为浅显。同时医院各基层科室日常以注重提高医疗服务质量，以吸收患者流量以便科室创造更多的收入总额为绩效主要考核指标，而对于成本控制以及利润增加值未给予过多关注。因此基于自上而下淡薄的成本控制意识，医院对于成本控制的职责内容设置不清不全，员工参与度不高，中小型民营医院的成本也就难以精细化核算。

（三）缺乏相关专业人才

因中小型民营医院相对于公立或大型民营医院比较存在资金相对薄弱、规模受限、地处偏远、社会认可度相对较低等因素，其对于人才的吸引力相对较低，所以现有的财务人员综合素质也相对较低，对成本核算的概念与理解也是九牛一毛或一知半解。随着社会成本管理理论的不断更新，在新医改背景下，“强化医院成本精细化管理”“加强成本控制”等实际核算中需考虑各综合因素对人员素质挑战与日俱增，专业知识以及认识理念也逐渐趋于复合化，成本核算已经日益朝着精细化管控的方向发展，非专业或初级财务人员很难对成本核算流程进行有重点、有特色、多方位、多层次分析。

三、医改背景下中小型民营医院成本核算改进建议

（一）选择恰当的成本核算对象

成本核算的主要目的是将全院提供医疗服务所耗费的各种资源合理分配至各核算对象，对象的选择与确认将是进行成本核算的首要条件。当前中小型民营医院的成本核算对象主要是各个临床科室，但在医改背景下医疗服务项目是中小型民营医院创造营业收入的主要来源之一，因此应当重点分析科室成本和医疗服务项目成本的关系，以各临床科室成本核算分析为基础，并将医疗服务项目成本在各科室中具体开展。其中科室成本按费用要素分类主要包含医疗服务项目成本、诊次服务成本、床日设备类成本以及材料器械单收费类成本，这四类成本应当既包括在本科室发生的直接成本费用，同时也包括分配至本科室的间接支撑成本费用。同时诊次服务、床日设备类以及材料器械单收费类这三项成本单独核算后还应当二次分配，集中在医疗服务项目成本中予以体现。另外对于医疗服务项目成本除了关注间接成本的分配外，还应关注是否涉及跨科室项目成本交叉分配。综上所述，在各类成本直接、间接或交叉核算之后，汇总至科室成本及医院总成本，并能进行医疗服务项目成本分析，有源可溯，有根可寻，以便对成本数据进行更精细化管理。

（二）科室成本逐级分摊，提高全员成本控制意识

临床医疗诊断、医疗技术服务、医疗辅助辅检以及行政后勤支撑是医院科室的四个类别，对于直接成本核算时应当选择与医疗服务项目发生直接相关的临床医疗诊断的科室与技术服务科室匹配，而对于辅助辅检类与行政后勤类则应当注重考虑间接成本合理分配至各科室成本核算。确定科室发生的直接性与间接性成本之后，应当将相关成本逐级分摊，按项目对科室内所耗费的资源情况予以跟进，全院再汇总多层次多方位分析，抽丝剥茧，以提高其成本管控利于医院经营决策。同时因中小型民营医院规模较小，各个科室设置独立的成本控制责任人更具有操作性，权责到身，将科室创造的净利润、经济增加值等指标作为科室及员工绩效奖金考核的重要参考标准之一，从而调动主人翁管理态度与全员成本控制意识。

（三）建立专业的人才队伍

在医改背景下成本核算对专业人员要求更高，层次更深。专业复合性的人才是进行成本核算的基石。建立专业的人才队伍才能将一盘数据散沙汇总分析，大浪淘沙，冶炼成金，从而为决策提供有效支撑。对外通过适当的提高福利待遇、增加社会对中小型医院的认可度等方式引进相应的人才，对内定期针对相关人员进行培训与专题讲座，加强其财务专业知识的培训及其他综合素质知识的储备，使之对自身医疗服务项目、医疗服务环节、医疗机构设置、医疗行业法律法规等有深层次的认知，激发其提高综合素质的积极性，进而能够更加推动精细化成本核算管理进程。

四、结语

面对医改的不断深入以及收入来源的降低，成本控制是中小型民营医院提高净利润的有效手段之一，各中小型民营医院应当重视成本控制，选择恰当的成本核算对象，通过提高全员成本控制意识，建立专业的人才队伍，提高自身的成本核算能力，进而推动自身的成本管控水平。