李文杰

【摘要】例妊娠合并尿毒症患者行血液透析治疗的护理经验。患者由于妊娠导致慢性肾功能衰竭急性加重，并发脑梗死，合并妊娠高血压综合征，需行血液透析治疗及终止妊娠。通过细致的心理疏导，使得患者及家属正式病情和配合治疗，透析过程中给予持续心电监护、吸氧、血氧饱和度及血压的严密监测护理，无肝素抗凝治疗过程密切观察透析器及管路凝血情况。

【关键词】妊娠  尿毒症  血液透析  护理

妊娠合并肾功能不全是围产期恶性疾病之一，母婴并发症多，妊娠期易合并心功能不全、高血压、脑血管意外、贫血、感染等，绝大多数患者选择及早中止妊娠。在即将成为母亲的喜悦中突然转变到需行血液透析来维持，加上疾病导致的病理生理改变，患者的心理和生理都承受着很大的压力，透析治疗难度加大，护理上有着很多不同于单纯透析患者的地方。

一、病患资料

患者，女性，28岁，孕2产 0，本次妊娠孕14+周尚未行常规产前检查，无明显诱因出现头晕头痛，伴有视物模糊、胸闷、心悸、恶心、呕吐胃内容物1d，无腹痛、腹泻，无单侧肢体乏力。到当地妇幼保健院住院治疗，测血压 240/138 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血肌酐708 μmol/L，血红蛋白78 g/L，尿蛋白（++++）、尿潜血（+++），予降压、对症治疗，患者症状无明显缓解，转入我院肾内科治疗。入院体查：血压 253/163mmHg，颜面浮肿，皮肤黄染，双呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢无浮肿。

二、护理过程

（一）透析前护理

妊娠期的肾脏疾病中，慢性肾小球肾炎或其他慢性肾脏疾病一般在妊娠前就存在，少数于妊娠时才被发现，本个案就属于此种情况。患者因在专科医院治疗病情未见缓解，遂充满期待转来我院治疗，但得知病情而不能继续妊娠，并要靠透析才能生存时，难以接受现实，迟迟不愿在血液透析治疗同意书及引产同意书上签名。患者住院第2天突然出现左侧肢体乏力，头颅CT检查证实为脑梗死。患者与家属情绪极度紧张、恐惧、担忧，更加不敢面对疾病，患者还产生了绝望心理，准备放弃治疗与腹中胎儿共生死、不合作等逆反行为。

（二）血液透析护理

由于患者孕期生理改变和合并尿毒症的病理生理改变，特意安排1名患者较为信任的主管护师全程负责患者的血液透析治疗及护理，情绪不稳定时允许其丈夫陪护。由于孕妇处于高代谢状态，首次透析应选择生物相容性良好的透析器，面积不宜过大，以免体外循环血量过多，造成患者低血压及失衡的发生。该例患者使用1.3m2小面积的FreseniusF6 透析器，碳酸氢盐透析液，透析液流量为500 mL/min，透析机为费森尤斯系列透析机。 患者的超滤量也不宜过大，若水肿不明显，原则上不脱水。

（三）无肝素透析抗凝的护理

由于患者要行引产术，因此在引产前1次及引产术后2次透析治疗均采取无肝素抗凝治疗，以免增加引产术后出血的风险。按照操作标准常规预冲管路，并连接导管开始治疗。治疗中嘱患者处于安静状态，以保证足够的血流量。足够的血流量是确保透析效率，避免出现抽搐现象和血流量不足，容易引起机器报警及血泵停止，而增加凝血风险。患者透析过程中，血流量维持在100～200 mL/min。 同时注意观察透析器及管路是否有血凝块， 是否有纤维素堵塞中空纤维或粘附在透析器膜上， 每15～30min用无菌生理盐水100～200 mL冲洗1次。

三、护理效果

患者和家属精神压力大，思想复杂，情绪波动，给予细致、个体化的心理护理，患者正视疾病并配合治疗。安排1名患者较为信任的主管护师全程负责患者的血液透析治疗及护理，经过精心的护理，使得透析过程无高血压危象及高血压引起的脑出血等严重并发症的发生，也使得在无肝素透析治疗中无出现凝血现象。患者住院15天病情稳定后，行引产术，后于门诊维持性血液透析治疗，回访恢复良好。

四、讨论

血液透析是尿毒症最主要最有效的治疗方法，因此血液透析的正确操作与护理至关重要。首先要为孕妇营造一个安静舒适的治疗环境，使患者处于一个全身心放松的状态;由于妊娠的特殊性，需选用生物相容性良好的血仿膜空心纤维透析器，透析膜面积不宜过大，以免透析量大从而引起孕妇血压降低;用碳酸氢盐液透析，因为碳酸氢盐液引起的反应较少;透析机选用多功能、监测系统完善的透析机，以利于在透析时对孕妇、胎儿进行多方面监测;动-静脉内瘘穿刺时，要严格无菌操作，预防感染，尽量一次穿刺成功，减少对孕妇及胎儿的影响;采用低分子肝素或者无肝素透析，以防止孕妇出血或早产，在围手术前后1周需采用无肝素血液透析，以防止出血。

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