崔晓燕，汪 伟，张麟伟★

（1.北京核工业医院 神经内科，北京 100045；2.中日友好医院 神经科，北京 100029）

患者男性，70 岁，汉族，主因“双下肢无力10年，加重2年”，于2018年9月12日就诊于中日友好医院神经科。患者自2008年起无明显诱因出现双下肢无力，走路稍不稳，可自行蹲下站起，上下楼梯不受影响，未就诊。其双下肢无力症状进行性加重，3年前患者出现行走困难，走路不稳，蹲下后站起费力，就诊于当地医院，行肌电图等检查，诊断为“慢性炎性脱鞘性多发性神经病”，予激素冲击治疗及丙种球蛋白静脉点滴，患者肌无力症状较前明显缓解，蹲下后可自行站起。2年前患者双下肢无力再次加重，爬楼梯费力，站起需外力辅助，行走不稳，双踝以下麻木，双足底厚重感，再次就诊于当地医院，给予B 族维生素营养神经治疗，未见明显好转。既往：发现糖耐量异常2 个月，否认高血压、心脏疾病史，吸烟15年、已戒，偶饮酒。否认家族遗传性疾病，否认特殊药物及毒物接触史。入院查体：全身无水肿，肤色偏暗，双下肢远端色素沉着，全身浅表淋巴结无肿大，肝脾未触及。神经科查体：神清语利，颅神经检查未见异常。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢近端肌力Ⅴ-级，远端肌力Ⅲ级，肌张力正常，双上肢肌容积正常，双下肢胫骨前肌萎缩。双侧轮替运动正常，双侧指鼻及跟膝胫试验稳准。双上肢姿势性震颤。宽基底步态，串联步态不能，Romberg 征（+）。双踝以下针刺觉对称减退。双膝以下音叉振动觉减退，运动觉、位置觉对称存在，实体觉、图形觉、两点辨别觉对称存在。四肢腱反射明显减低。双侧病理反射未引出。

实验室检查：血、尿、便常规、肝肾功能、甲功、甲状腺自身免疫抗体、维生素、微量元素、心梗四项、凝血功能、肿瘤标志物，结果均正常。乙肝、丙肝、梅毒、HIV 均阴性。免疫球蛋白及补体：免疫球蛋白A 61.2mg/dl，免疫球蛋白M 44.3mg/dl，免疫球蛋白G、补体C3、C4 值正常；血尿免疫固定电泳可见IgG λ 型M 蛋白条带。M 蛋白水平0.672g/dl；尿本周蛋白阴性。血清蛋白电泳提示γ 区异常，κ 轻链：629mg/dl （正 常 值629 ～1350 mg/dl），λ 轻 链：1080mg/dl（313～728 mg/dl）；κ/λ 为0.58（正常值＞1.65 或＜0.26），尿免疫蛋白固定电泳结果正常，血清血管内皮生长因子（VEGF）：202.29pg/ml（正常值0～142pg/ml）；脑脊液压力为140mmH2O，脑脊液蛋白定量为0.398g/L （正常值0.15～0.45g/L），细胞总数15 个/mm3，白细胞数10 个/mm3，未 见肿瘤细胞，脑脊液寡克隆区带（OB）、神经节苷脂抗体及副肿瘤抗体均阴性。脑脊液及血清均检测到M 蛋白，骨髓穿刺： 骨髓细胞形态学检查大致正常； 流式细胞学检测：0.25%细胞（占全部有核细胞，占浆细胞87.22%）为恶性单克隆浆细胞。多发性骨髓瘤FISH 检测： 多发性骨髓瘤IGH/CCND1 基因位点融合的细胞数为43（21.5%）。

肌电图示：双侧胫神经感觉传导速度未测出，运动潜伏期延长，传导速度减慢，波幅减低；右侧正中神经及尺神经感觉传导速度减慢、波幅减低，运动潜伏期延长，传导速度正常低限，未见传导阻滞；右侧胫前肌、股四头肌运动单位电位面积增大、波幅增高、时限延长，胫前肌可见大量自发电位及卫星电位；双侧胫神经H 反射未测出，M 波波幅减低；双侧胫神经F 波未测出，M 波潜伏期延长。交感皮肤反应测定正常范围内。右腓肠神经活检（图1，见封三）：刚果红染色未见异常物质沉积，甲苯胺蓝染色可见周围神经神经束内有髓神经纤维中度减少，出现个别的轴索变性，神经再生、神经脱髓鞘等改变，结合临床特点，提示患者的周围神经损害可能以运动神经为主，呈慢性轻微混合型损害。

图1 患者腓肠神经活检，甲苯胺蓝染色（×400）。有髓纤维（无尾箭头）减少，可见个别薄髓改变（平箭头），个别散在小有髓纤维成簇分布（箭头），呈慢性轻微混合型损害。

影像学及超声检查：颈椎及腰椎平扫示颈椎腰椎退行性变，双侧臂丛及腰骶丛神经无增粗，未见异常信号。腹部超声未见脏器肿大；颈部、腹股沟淋巴结、腹膜后、肠系膜淋巴结超声未见明显肿大淋巴结。全身骨显像提示：右侧肩胛骨、左侧上下颌骨骨代谢增强、颈椎、腰椎及左侧足局部骨代谢增强，考虑良性骨病。

讨论 周围神经病是患者就诊神经科最常见原因之一，其发病率可达7%[1]。意义未明的单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS） 是浆细胞异常增生导致的单克隆球蛋白疾病，约29%～71%的MGUS 患者合并周围神经病。

MGUS 的诊断需符合以下3 条标准：血清中存在M 蛋白血症且M 蛋白水平＜3g/dl； 骨髓内有单克隆浆细胞增殖，但增殖单克隆细胞＜10%；无高钙血症、肾功能衰竭、贫血和骨相关疾病等由克隆性浆细胞增殖导致的终末器官损害[2]。该例合并M 蛋白血症的周围神经病患者，结合其临床特点及辅助检查，符合MGUS 的诊断标准。

根据M 蛋白的种类，MGUS 可分为3 种类型：IgM 型MGUS、非IgM MGUS （包括IgG 型，IgA 型，IgD 型）、轻链型MGUS。虽然约1/3 的MGUS 患者存在周围神经病变，但大部分为IgM 型（30%～50%）[3]。IgM 型MGUS 周围神经病变表现为远端、获得性、脱髓鞘性、对称性周围神经病（DADS-M）。2/3 的患者存在抗MAG 抗体，神经电生理检查提示脱髓鞘性多发性神经病变，远端运动潜伏期明显延长，与近端节段传导速度不成比例[4]。神经病理活检表现为有髓纤维脱失、轴突变性，神经髓鞘IgM 型M 蛋白及补体沉积[5]。该患者主要表现为长度依赖性神经损伤，神经电生理检查提示轴索损伤为主的混合型周围神经损害。神经活检提示，周围神经神经束内有髓神经纤维中度减少，个别的轴索变性，神经再生、神经脱髓鞘等改变。本例患者血清中M 蛋白为IgG 型。IgG 和IgA 型M 蛋白血症合并周围神经病可表现为对称性、长度依赖性、轴突性感觉运动性多发性神经病，也可以表现为类似于慢性格林巴利综合征（CIDP）的非长度依赖性脱髓鞘性多发性神经根神经病[6]。

本病例尚需与以下疾病进行鉴别：（1）POEMS 综合征：是以多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌疾病、单克隆蛋白和皮肤改变为特点的临床综合征[7]。（2）原发性淀粉样沉积病（AL）：AL 是一种多系统疾病，由免疫球蛋白轻链构成的淀粉样蛋白沉积在心脏、肾脏、肝脏、胃肠道和周围神经等，约2/3 的患者的轻链为λ 型。本例患者存在IgG λ型的M 蛋白血症，但患者目前无淀粉样蛋白沉积相关系统疾病表现，神经活检刚果红染色阴性，不支持该诊断。