刘 青，彭艳梅，张静怡，申 文，张 旭，孙晨耀，崔慧娟★

（1.中日友好医院 中西医结合肿瘤内科，北京 100029；2.北京中医药大学房山医院 肿瘤科，北京 102400；3.北京中医药大学，北京 100026）

表皮生长因子受体抑制剂 （epidermal growth factor receptor inhibitors，EGFRIs）是治疗肺癌、肠癌、胰腺癌等恶性肿瘤的常用分子靶向药物，主要包括吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔单抗等。其作用靶点是表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR），EGFRIs 能显著延长患者的生存时间[1，2]。EGFRIs 的不良反应以皮肤毒性发生率最高，约40%～90%[3]。皮肤毒性常表现为痤疮样皮疹、皮肤干燥、瘙痒、甲沟炎等，影响患者的生活质量，严重者可导致靶向药减量甚至停药，对患者的生存期造成不良影响。目前，对于EGFRIs 相关皮肤毒性的生活质量评价标准尚不统一。由美国结局研究与教育中心 （center on outcomes research and evaluation，CORE）的David Cella 教授等研制出的癌症治疗功能评价系统 （functional assessment of cancer therapy，FACT）的系列量表较为常用[4]。其中，FACT-EGFRI-18 是FACT 系列量表中针对因使用EGFRIs 而引起特定皮肤毒性患者的生活质量进行评价的量表[5]。该量表目前尚未在我国临床实践中得到广泛应用，本文将对FACTEGFRI-18 中文版量表的适用性进行研究。

表1 EGFRIs 相关痤疮样皮疹MASSC 分级标准

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月～2018年5月在中日友好医院肿瘤科就诊、 应用EGFRIs 类药物后出现皮肤不良反应的患者。

纳入标准：病理学证实为恶性肿瘤；正在接受EGFRIs 治疗，并出现EGFRIs 相关性皮肤不良反应，包括痤疮样皮疹、皮肤干燥、瘙痒、指甲改变；年龄≥18 岁；无智力及精神障碍，语言表达能力正常，能合作评价症状及生活质量；患者签署知情同意书。

排除标准： 近4 周未针对已有皮肤不良反应进行过治疗；肿瘤复发或疾病进展影响生活质量；有基础皮肤疾病；存在其他严重躯体疾患，影响生活质量评价结果。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查问卷

由研究者自行设计，包括（1）患者基本信息：年龄、性别、出生日期、婚姻状况、病历号、家庭住址、联系方式、既往史；（2）患者诊断信息：原发疾病的部位、病理类型、分子病理、疾病分期及肿瘤确诊时间，使用EGFRIs 药物名称、服用方法及初次用药时间；（3）患者治疗信息：患者抗肿瘤治疗方案及其不良反应，既往是否对皮肤不良反应进行治疗，对既往治疗是否满意；（4）卡氏（Karnofsky，KPS）评分。

表2 EGFRIs 相关皮肤不良反应分级（NCI-CTCAE 5.0）

1.2.2 EGFRIs 相关皮肤不良反应的表现及评价

记录首发皮肤不良反应类型及分级、 发生时间及部位，其他伴发的皮肤不良反应及分级。首发皮肤不良反应包括痤疮样皮疹、皮肤干燥、瘙痒、指甲改变。其中痤疮样皮疹参照MASCC（Multinational Association of Supportive Care in Cancer）[6]分级标准，将1A、1B、2A、3B、3A、3B 条目分别予赋分1～6 分（表1）。皮肤干燥、瘙痒、指甲改变参照美国国立癌症研究所不良反应事件通用术语标准 （National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Event，NCI-CTCAE 5.0）[7]，将1 度、2 度、3 度分别赋分1～3 分（表2）。

1.2.3 FACT-EGFRI-18 量表构成及计分方法

采用中文版FACT-EGFRI-18 量表进行生活质量调查，该量表由创制者授权使用，并准予许可证协议。表3 示，量表共3 个维度、18 个条目，包括生理状况 （条目ST4、ST5、ST6、ST7、ST9、ST16、ST15），社会家庭状况 （条目ST22、ST24、ST37、ST26、B5、ST11） 和功能状况 （条目ST32、ST17、ST34、ST38、ST29）。调查患者近7d 的生活质量状况，患者按照生活质量的影响程度对各条目分5级评分，0、1、2、3、4 分，分别代表一点也不、有点、有些、较多、非常多。在评分时正向条目直接计0～4 分，反向条目计4～0 分，最后将各个条目得分求和得出总分。躯体维度得分为0～28，社会维度的得分为0～24，功能维度的得分为0～20，量表总分为0～72，得分越高，生活质量越高。

表3 中文版FACT-EGFRI-18 量表

表4 患者基本临床情况（n=42）

表5 患者FACT-EGFRI-18 量表评分（n=42）

1.2.4 调查方法

根据纳入、排除标准入选患者，由2 位高年资肿瘤科医生在患者入组时评价患者皮肤不良反应的类型和严重程度分级，参照MASCC 和NCICTCAE 标准评价并赋分。患者签署知情同意书后向其发放调查表。研究者给予必要的讲解后，由患者独立填写，记录患者对量表中有疑问的条目。填写完成后，当场收回调查表，每例调查对象完成填表时间约15min。全部项目填写完成者，为有效。

1.2.5 统计学方法

采用SPSS20.0 统计软件进行数据分析。计数资料用百分率表示，计量资料采用χ-±s 表示，计算Cronbach α 系数； 皮肤不良反应严重程度积分与生活质量评分的相关性分析采用Spearman 秩和相关分析。

2 结果

2.1 患者生活质量得分及医生评价

发放调查表44 份，回收44 份，回收率100%，其中2例患者调查表填写不完整，有效病例42例，纳入统计分析。患者基本情况及生活质量得分见表4、5。

2.2 信度

应用Cronbach α 系数对内部一致性信度进行评价，该量表总的Cronbach α 系数为0.867，同时，生理状况、社会家庭状况、功能状况3 个维度的Cronbach α 系数为0.673、0.731 和0.816。

2.3 效度

表6 结构效度分析

2.3.1 校标效度

选用NCI-CTCAE5.0 等级进行校标，Spearman 相关系数0.609（P＜0.05），皮肤不良反应严重程度分级和FACT-EGFRI-18 生活质量评分呈正相关，说明皮肤反应越重，生活质量越差。

2.3.2 结构效度

KMO 值0.664，＞0.5，Bartlett 球形度检验值460.006（P＜0.05），适合做因子分析。表6 示，采用最大方差法对因子进行旋转，提取特征根＞1 的因子，共提取5 个公因子，公因子1 反映受试者的心理状态，公因子2 反映受试者皮肤毒性严重程度状况，公因子3 反映受试者日常生活能力，公因子4 反映皮肤干燥和瘙痒情况，公因子5 反映毛发变化情况，累积解释73.398%的总变异。

2.4 可行性分析

被测试者均能在15min 内完成问卷填写，问卷回收率100%，合格率95.6%。对量表中问题绝大部分患者接受性良好，具有可行性。其中1例受试者认为条目ST4“我的皮肤或头皮有刺激感”中的“刺激感”含义模糊，受试者将其认为“瘙痒”并予作答。

3 讨论

EGFRIs 相关皮肤毒性的出现严重影响患者生活质量和日常活动，可致抗EGFR 治疗减量或完全停止治疗。与健康相关的生活质量 （healthrelated quality of life，HRQL）是指某人的正常或预期的身体、 情感和社会幸福受到医疗状况或其治疗的影响程度[8]。通过与患者访谈显示，身体不适对HRQL 影响最大，特别是皮肤毒性引起的疼痛和烧灼感以及皮肤敏感性[9]。

本研究中应用FACT-EGFRI-18 对患者生理状况、 社会家庭状况、 功能状况3 个维度进行评价。本研究纳入42例患者中，男女比例相当，受访者的年龄38～83 岁，主要年龄层集中在60～79岁，与中国每年肺癌新发病例的年龄层相符合[10]，这可能提示患者的年龄和性别与应用靶向药物后皮肤毒性的发生情况相关性不明显。患者的KPS评分集中在80～90 分，与患者皮肤毒性反应的严重程度无明显相关性，说明KPS 更适合用于评价患者肿瘤基础病对整个身体状态的影响，而在皮肤毒性对生活质量的影响方面，KPS 的针对性较弱，难以反映皮肤毒性对生活质量的影响。受访患者基础疾病以肺癌为主，应用的EGFRIs 类药物也主要是易瑞沙、特罗凯、凯美纳等治疗肺癌的靶向药物，此类人群分布特点可能与肺癌的高发病率及EGFRI 药物高使用率相关。肺癌目前是全球发病率和死亡率第一位的恶性肿瘤，约17%的患者为EGFR 驱动基因阳性，可明显从EGFRIs中获益[11]。

目前，国外学者已开发出一些用于测量皮肤病学症状对生活质量影响的工具。一项使用Skindex-16 评估接受抗EGFR 治疗的患者生活质量的研究中，皮疹等级与较高的Skindex-16 得分显著相关，这表明NCI-CTCAE 等级可以从皮肤毒性严重程度方面间接评价患者的生活质量[12]。此外，在一项研究中使用改良的皮肤病生活质量指数（mDLQI）进行测量。帕尼单抗治疗期间皮肤毒性的严重程度与生活质量相关[13]。然而，FACTEGFRI-18 是针对癌症患者接受抗EGFR 治疗后发生皮肤毒性的特异性功能评估，此量表在3 个维度对特定患者的生活质量进行评估[14]。本研究中，应用Cronbach α 系数对内部一致性信度的评价，量表的内部一致性较好。校标效度计算结果显示，FACT-EGFRI-18 量表生活质量评分与CTCAE 皮肤不良反应严重程度正相关，且达到显著性水平。NCI-CTCAE 分级主要针对患者皮肤不良反应的严重程度进行分级，包括皮损的大小、范围、继发皮损的表现等，对生活质量的影响进行概括分层，而FACT-EGFRI-18 量表更侧重于皮肤不良反应对患者生活质量的影响，从社会、心理、躯体等维度全面反映患者的生活质量情况。结构效度分析显示，公因子1 反映受试者的心理状态，公因子2 反映受试者皮肤毒性严重程度状况，公因子3 反映受试者日常生活能力，公因子4 反映皮肤干燥和瘙痒情况，公因子5 反映毛发变化情况，此结果有一定的逻辑关联性。此外，患者对量表的个别问题提出疑问，可能与患者个人理解力有关，总体上量表的可行性较强，患者易接受。

本文对FACT-EGFRI-18 量表的信度、 效度和可行性进行了研究，与NCI-CTCAE 系统相比，能更细致地在不同维度显示患者生活质量的影响因素，可用于接受此类药物长期治疗的患者随访期间的观察。然而，本研究纳入的病例数较少，未对量表的反应性进行测评，未来尚需更大样本的调查对研究结果进行证实。