何胜东 杨树栋 文礼 黄志健

1西南医科大学附属中医医院肺病科，泸州646000；2广西中医药大学第一附属医院仙葫院区心肺病科，南宁530023；3广西中医药大学第一附属医院东葛院区肺病科，南宁530023

COPD 是呼吸系统常见疾病，其致残率和病死率高，我国40 岁以上人群COPD 患病率高达13.7%。越来越多的证据表明COPD 是增加认知功能损伤的潜在危险因素。已有研究显示在西方发达国家65岁以上老年人群非痴呆认知功能损伤的发生率高达15%以上[1]，而70岁以上老年人群非痴呆认知功能损伤的发生率甚至超过20%[2]。Yohannes等[3]通过对14 项临床观察性研究 (共23 116例患者)的资料进行再次分析，发现COPD患者认知功能受损发生率大约为32%。认知功能受损影响COPD 患者生活质量、治疗依从性和自我管理，进而增加COPD 患者急性加重和住院治疗的风险。

体力活动强度与认知功能状态呈正相关[4]，COPD 患者认知功能受损可能与体力活动受限有关[5-6]。作为一项安全、方便、简单易行的运动试验，6 分钟步行试验 (six minute walking test，6MWT)既是COPD 患者危险分层的重要临床工具，也是精确的预测COPD 患者的体力活动强度的临床工具[7]。6MWT 可能还是预测COPD 患者认知功能损伤的工具。本研究拟回顾分析广西中医药大学第一附属医院门诊COPD 稳定期患者临床资料，以明确6 分钟步行距离 (six minute walking distance，6MWD)是否与COPD 患者认知功能损伤相关联。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年9月至2019年6月在广西中医药大学第一附属医院心肺病科门诊稳定期COPD 患者资料进行回顾性研究。COPD 诊断标准依据慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2013年修订版)[8]。纳入标准：完成6MWT；完成蒙特利尔认知评估量表 (Montreal Cognitive Assessment，MoCA)。排除标准：已知的神经精神或系统性疾病导致的认知障碍；肺源性心脏病以外的心脏疾患；运动功能障碍疾病。

1.2 方法

1.2.1 基本资料收集 通过查阅门诊病历收集患者的基本资料，包括：(1)一般人口学资料，如性别、年龄、文化程度、吸烟情况；(2)疾病相关信息，如MoCA、6MWT、慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)肺功能分级、COPD 生活质量评估问卷 (COPD assessment test，CAT)、病程。本研究通过广西中医药大学第一附属医院伦理委员会审查 (2018-022-01)，由于本研究仅对门诊病历资料进行回顾性研究，故在进行伦理审查时进行了免知情同意申请。

1.2.2 肺功能测定 纳入本研究的COPD 患者均应用德国JAEGER 公司Master Screen型肺功能仪测定肺功能。依据GOLD 肺功能分级标准，将肺功能分为Ⅰ～Ⅳ级。

1.2.3 CAT 本问卷共包括8个问题，患者根据自身情况，对每个问题做出相应评分 (0～5)，分值范围是0～40。

1.2.4 6MWT 患者穿着舒适，在安静、温度适宜、通风良好的室内平坦走廊界定的30 m 距离内尽可能快的沿直线往返行走，测定6MWD。试验前和试验后分别测定经皮血氧饱和度 (oxygen saturation by pulse oximeter，Sp O2)。

1.2.5 MoCA 包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目，满分30分，若受试者的受教育年限≤12年则在总分基础上加1分。总分≥26分属于认知功能正常，总分＜26分属于认知功能受损。

1.3 统计学分析 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示，率的比较采用χ2检验，2组均数比较采用独立样本t检验或配对t检验，相关性分析采用二元Logistic回归分析，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 本次研究共纳入广西中医药大学第一附属医院仙葫院区心肺科门诊和东葛院区肺病科COPD 患者128 例，年龄 (66.7±7.3)岁，年龄范围为49～83岁，＜65岁51例，≥65岁77例；其中男77例，女51例；吸烟：吸烟87例，不吸烟41例；文化程度：初中及以下69例，高中或中专42 例，大学及以上17 例；肺功能(GOLD 分级)：Ⅰ级17例，Ⅱ级32例，Ⅲ级56例，Ⅳ级23例；CAT 评分：＜10分69例，≥10分59例；病程：＜5年67例，≥5年61例；过去1年急性加重次数：＜2次78例，≥2次50例。

2.2 COPD 患者MoCA 评分 COPD 患者MoCA总分为(25.1±3.1)分，范围为19～30分，低于26分。128例COPD 患者中共有72例患者存在认知功能受损，MoCA 评分为 (22.6±1.4)，认知功能受损发生率56.3%，而认知功能正常组MoCA 评分为 (28.2±1.3)，2 组MoCA 评分之间差异有统计学意义(t=22.960，P ＜0.001)。

2.3 COPD 患者6MWT 结果分析 COPD 患者6MWD 为 (315.5±84.7)m，范围为123.3～498.9 m，认知功能受损组6MWD 显著低于认知功能正常组(t=7.482，P ＜0.01)；与试验前相比，认知功能受损组和认知功能正常组试验后Sp O2均显著降低 (t=9.342、3.617，P 值均＜0.01)；认知功能受损组试验后Sp O2显著低于认知功能正常组(t=6.412，P ＜0.001)，表1。认知功能受损组41例患者出现运动性低氧血症，而认知功能正常组仅有11 例患者出现运动性低氧血症，认知功能受损组COPD 患者运动性低氧血症发生率显著高于认知功能正常组 (χ2=18.171，P ＜0.01)。

表1 2组患者6MWD 及Sp O2 比较 (±s)

表1 2组患者6MWD 及Sp O2 比较 (±s)

注：6MWD为6分钟步行距离；Sp O2 为脉搏血氧饱和度；与认知功能正常组比较，a P ＜0.01；与试验前比较，b P ＜0.01

组别例数6MWD (m)SpO2 (%)试验前试验后认知功能受损组72 274.2±70.2a 92.7±1.6 89.0±2.6ab认知功能正常组56 368.6±71.4 92.3±1.4 91.7±2.0b

2.4 COPD 患者认知功能受损危险因素分析

2.4.1 单因素分析 与认知功能正常的患者相比，认知功能受损的患者年龄≥65岁(χ2=4.284，P ＜0.05)、文化程度低(χ2=14.149，P ＜0.01)、病程≥5年 (χ2=4.117，P ＜0.05)、CAT 评分≥10分(χ2=4.217，P ＜0.05)及过去1年急性加重次数≥2次(χ2=22.107，P ＜0.001)；而两者在性别、是否吸烟及肺功能 (GOLD 分级)等方面的差异均无统计学意义 (χ2=0.957、2.407、6.181，P 值均＞0.05)，见表2。

表2 COPD 患者是否发生认知功能受损的单因素分析

2.4.2 二元Logistic回归分析 进一步以认知功能是否受损为因变量，以年龄、文化程度、病程、过去一年急性加重次数、CAT 评分、6MWD 和运动性低氧血症等因素作为自变量纳入二元Logistic回归分析模型进行分析，结果表明患者文化程度、过去1年急性加重次数和6MWD 是COPD 患者认知功能损害的独立危险因素(P 值均＜0.05，表3)。

3 讨论

本研究中COPD 患者认知功能受损发生率为56.3%，与吴哓哓等[9]报道61.4%的发生率相近，明显高于Yohannes等[3]荟萃分析中所示大约32%的发生率。上述差异可能源自于COPD 患者文化程度的差异。本研究中COPD 患者总体文化程度较低，初中及以下文化程度的患者所占比超过50%，而接受过大学教育的患者不及15%。此外，本研究中COPD 患者MoCA 总分高于吴哓哓等[9]研究中COPD 患者MoCA 总分。二者的差异可能与研究对象的病情轻重差异有关，本研究对象为门诊稳定期COPD患者，而后者研究对象为住院COPD 患者。

表3 COPD 患者认知功能受损危险因素的二元Logistic回归分析

体力活动(尤其是有氧运动)通过一系列作用机制维持和改善执行能力、记忆力和注意力等方面认知功能，这些机制可能涉及以下诸多途径：减轻机体炎症水平，增加神经营养因子表达，降低心脏代谢风险，减少氧化应激，调节表观遗传变化，增加脑血管储备，增加摄氧量，增加海马体容量，增强肌肉力量，调整心情和改善睡眠质量[10]。

6MWD 是评价COPD 患者活动能力的重要指标[7]。本研究发现，存在认知功能受损的COPD患者6MWD 显著短于无认知功能受损的COPD 患者。二元Logistic 回归分析显示6MWD 是预测COPD 患者认知功能受损的独立危险因素。提高患者运动耐受能力、增加运动量可能是预防和改善慢阻肺患者认知损害的重要措施。McSween等[11]进行了一项针对急性有氧运动对老年人认知功能影响即时效应的系统综述，共纳入15项临床研究，系统性分析结果显示老年人在进行急性有氧运动后15 min内的认知功能得到即时改善。另一项纳入98项临床研究的系统综述显示，伴或不伴认知受损的老年人至少需要52 h的运动才能改善认知功能，而有益的运动模式则包括有氧运动、抗阻(力量)训练，以及精神肉体相结合的运动[5]。

缺氧引起大脑组织氧供减少，从而导致认知功能减退[12]。吴哓哓等[9]研究显示PaO2与COPD患者的MoCA 评分呈正相关。另一项研究显示低氧运动后进行斯特鲁色词测验时受试者执行能力下降，可能的机制与左背外侧前额皮质氧和血红蛋白浓度降低有关[13]。本研究发现，认知功能受损的COPD 患者运动性低氧血症的发生率显著高于无认知功能受损的患者。运动时氧疗可能是改善COPD患者认知功能的有效手段。Spielmanns等[14]研究显示，COPD 患者接受至少12 周的运动时氧疗，可以改善生活质量，增加运动耐受能力、最大摄氧量和6MWD。另一项研究显示，伴运动时低氧血症的COPD 患者，运动时氧疗可以增加运动耐受能力、最大摄氧量和Sp O2，改善COPD 患者的身心健康状态[15]。

众所周知，文化程度与认知功能相关。已有研究显示文化程度与COPD 患者MoCA 评分呈正相关[9]。本研究再次证实文化程度是COPD 患者认知功能受损的独立危险因素。COPD 急性加重是COPD 病程的重要事件，严重影响患者肺功能与生活质量，是加重医疗负担和导致患者死亡的主要因素。本研究发现，COPD 急性加重也是COPD 患者认知功能受损的独立危险因素。减少COPD 急性加重可能也是有效预防COPD 患者认知功能受损的手段。

本研究仍存在不足之处：(1)本研究为回顾性研究，相比前瞻性研究，研究结果的可靠性有限。(2)本研究的病例资料来源于一个医院的门诊COPD 患者，样本量较小，资料的代表性尚不足。针对6MWD 是否与COPD 认知功能受损相关的多中心、大样本、前瞻性的研究亟待进一步开展。

综上，6MWD 是COPD 患者认知受损的独立危险因素。认知功能受损的COPD 患者运动性低氧血症发生率增加。运动时氧疗，提高运动耐力可能是预防和改善COPD 患者认知功能受损的重要干预手段。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突