刘超

肝门部胆管癌是一难治性疾病，主要原因包括该病多在进展期被发现，病人已有黄疸和肝功能损害；肿瘤毗邻肝脏(尾状叶)、肝动脉和门静脉，其纵向和辐向生长的特性，导致上述结构、肝内和胰腺段胆管常被肿瘤侵犯，手术切除困难，根治性比例低，围手术期死亡率高，术后复发率高，长期生存率低。但该病生长较缓慢，并且以局部生长为主，对化疗和放疗不敏感，外科治疗仍是延长病人长期生存的重要手段，临床上需要解决的问题是如何降低围手术期并发症和提高病人的长期生存率。日本名古屋大学报道，自1977年开始采用激进的手术方式治疗肝门部胆管癌，1977年至2000年期间围手术期死亡率达10.1%(19/188)，术后5年生存率达36.2%；2001年至2010年期间围手术期死亡率降至2.1%(8/386)，术后5年生存率达39.1%[1]。本文就其文献报道的外科治疗策略，进行简单总结。

一、术前胆道引流

Klatskin[2]认为该病病人死亡多因胆道梗阻未解除、继发肝衰和(或)胆道感染，而不是肿瘤引起的大面积肝实质破坏或肝外转移；减轻胆道梗阻的姑息性治疗有助于维持病人较长时间好的生活状态，姑息性治疗可以通过内引流1支主要胆管。因此，胆道引流本身对肝门部胆管癌病人而言就是治疗的一个重要手段和目的。2006年以前名古屋大学多采用经皮肝穿刺胆管引流(PTBD)引流肝内梗阻的胆管，几乎所有的手术病人术前均做胆道引流，并且直到血清总胆红素降至34.2 μmol/L以下才进行手术[3]。胆道梗阻损伤肝功能、可引起肝性黄疸，梗阻时间长、反复合并胆道感染的病人，即便血清胆红素降至正常，肝功能也未必完全恢复。名古屋大学强调包含全尾状叶在内的半肝或三区肝切除等激进手术方式来治疗肝门部胆管癌。因此，术前病人肝功能状态决定术后是否出现肝功能衰竭。2007年以后，名古屋大学改用内镜下鼻胆管内引流(ENBD)的方法来进行术前胆道引流，更改主要原因是他们发现PTBD有针道肿瘤种植风险(5.2%)和增加了腹腔肿瘤种植几率(ENBD：22.7%，PTBD：32.3%)，行PTBD引流的病人术后长期生存率显著低于行ENBD病人[4]。

无论是行PTBD还是ENBD，名古屋大学都行胆汁回输，通过病人喝下或鼻肠管回输胆汁，恢复肝肠循环，有助于改善肝功能，保护肠黏膜屏障。同时鼓励病人期间服用含乳酸杆菌、双歧杆菌等益生菌的合生元，以改善病人的消化功能和提高免疫力。

术前将血清总胆红素降至34.2 μmol/L所需的胆道引流时间不等，与胆道梗阻的范围和时间、有无基础肝病、是否合并胆道感染(胆管炎)、病人的营养状况等相关，也取决于引流的方法。一般情况下，只引流预期保留的肝脏，但如果拟切除的肝脏合并胆管炎(胆道感染)时，也应该予以引流。名古屋大学报道，为将血清总胆红素降至34.2 μmol/L，11例病人采用ENBD方法引流，病人从第1次就诊到根治手术等待时间>90天，这11例均行了半肝以上的大范围肝切除，其中4例合并胰十二指肠切除，7例术后无肿瘤复发(随访9～48个月)[5]。通过术前充分胆道引流改善了肝功能，为根治性手术创造了条件，但术前等待时间太长，肿瘤的进展是否影响病人的长期生存率，尚未见报道。

二、术前选择性门静脉栓塞

联合全尾状叶的半肝及三区肝切除，术后可能出现剩余肝体积不足和肝功能不全，为防止这种情况发生，当剩余肝体积占标准肝体积比例<40%时，名古屋大学采用栓塞拟切除侧肝脏的门静脉，2～3周后待剩余肝体积达到上述标准时再手术[6]。为了增加大范围肝切除(特别是三区肝切除)的安全性，对术前选择性门静脉栓塞的标准可适当降低。黄疸会影响肝脏增生，一般等到血清总胆红素降至85 μmol/L以下再行门静脉栓塞术。术前门静脉栓塞也是肝门部胆管癌病人行根治术前需要等待较长时间的原因之一。1995年名古屋大学报道，采用门静脉右前支穿刺的路径，可满足肝脏右三区或左三区的门静脉栓塞[7-8]。在1991年至2010年期间，名古屋大学有494例胆道恶性肿瘤病人(353例胆管癌，141例胆囊癌)需要大范围肝切除，在术前行了门静脉栓塞。需要干预的由门静脉栓塞引起的并发症只有3例(3/494，0.6%)，并且没有病人因此并发症死亡。其中353例胆管癌的病人手术死亡率是3.8%(11/292)，5年生存率是39%[9]。因此，术前选择性门静脉栓塞对拟行大范围肝切除的肝门部胆管癌病人可能是有益的。

三、全尾状叶切除

尾状叶分为spiegel叶、腔静脉旁部和尾状突3部分，尾状叶胆管可分为4组，包括右支、左上支、左下支和尾状突支，每组又有很多胆管分支，它们汇合于右肝管、右后叶胆管、左肝管和左外叶胆管。值得一提的是，起源于spiegel叶的左下支胆管可汇合到右后叶胆管。肝门部胆管癌有沿胆管黏膜下生长、沿胆管周围神经淋巴组织侵犯尾叶肝实质和直接侵犯尾状叶可能，因此，肝门部胆管癌的根治性手术需要切除全尾状叶。胆管尾状叶有多个胆管开口，保留尾状叶的肝切除，不仅增加肝管空肠吻合的难度，更为重要的是很难保证多个尾状叶胆管的断端无肿瘤残留。名古屋大学二村雄次(Nimura)教授1979年首次对肝门型肝内胆管癌进行联合尾状叶的大范围肝切除，在1982年又分别进行了右三叶加全尾状叶和扩大左半肝加全尾状叶治疗肝门部胆管癌。随后，多项研究表明，联合全尾状叶切除显著提高肝门部胆管癌生存率[10]。

四、肝切除范围

从1977年至2000年，在名古屋大学手术的188例肝门部胆管癌病人中，有23例只进行了中央肝切除、14例只进行了单纯肝外胆管切除(二者总的比例为26.4%)，R0切除率为74.5%；而在2001年至2010年切除的386病人中，上述二种术式分别只有15例和5例(二者总的比例为5.2%)，R0切除率为77.5%[1]。这可能与后一阶段手术的病人Ⅲ、Ⅳ期病人占比增加有关。不难看出，名古屋大学把大范围肝切除(特别是联合全尾状叶的半肝和三区肝切除)作为根治性切除的手术方式。对于Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌，不难理解要进行半肝以上的肝切除，而对于Bismuth Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管癌，因肿瘤具有纵向和辐向生长的特点，沿胆管纵向生长，肿瘤可以在黏膜下蔓延约2 cm[11]；沿辐向生长，肿瘤极易侵犯肝总管后方的肝右动脉和门静脉分叉部(特别是病理类型为硬化/浸润型和结节型)。因此，只有切除(右)半肝和全尾状叶，才有可能获得R0切除。在名古屋大学，对于Bismuth Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa型肝门部胆管癌病人，一般建议行联合全尾状叶的右半肝或扩大右半肝切除[12]；对于Bismuth Ⅲb型肝门部胆管癌，建议行联合全尾状叶的左半肝切除术；对于Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌，建议联合全尾状叶的三区肝切除或扩大半肝切除[10]。

五、联合门静脉或(和)肝动脉切除

如前所述，肝门部胆管癌极易侵犯肝总管后方的肝右动脉和门静脉分叉部。自1977年，名古屋大学开始联合门静脉切除的肝切除以治疗肝门部胆管癌，其安全性和疗效得到肯定，并被其他医疗中心所重复。因为门静脉左支较长，在行右侧肝切除前，同时行门静脉分叉部切除和门静脉左支/主干之间的端端吻合较容易；而在行左侧肝切除时，由于肝外段门静脉较短，门静脉切除和吻合常在肝实质离断后进行。被肿瘤侵犯的肝右动脉，在行右侧肝切除时，肝右动脉一起被切除；而在行左侧肝切除时，肝右动脉切除后必须重建，将存在术后肝功能不全、肝脓肿或胆瘘等并发症发生，严重时可导致病人术后死亡。名古屋大学主张，在分离肝十二指肠韧带时，只要肉眼发现门静脉或肝动脉与肿瘤粘连、难以分离时，即建议行该段血管切除[13]。在切除的50例肉眼见与肿瘤粘连的肝动脉中，在组织学上发现，27例(54%)动脉被肿瘤直接侵犯，另外23例动脉外膜没有被侵犯，但动脉外膜和肿瘤距离<1mm，换句话说，如果不切除血管，切缘无可避免将会残留肿瘤细胞(R1)[14]。目前，多排螺旋CT对肝右动脉被肿瘤侵犯的诊断率较低，有超70%的病人在术前CT上肝右动脉周围没有可见的低密度平面，但术中肉眼可见肝右动脉被肿瘤侵犯，需要行切除重建。

六、联合胰十二指肠切除

肝门部胆管癌在纵向可以往肝内胆管和胰腺段胆管方向转移，通常在胰腺上缘切断胆总管，但如果远侧胰腺段胆总管仍有癌残留，那么需要行胰十二指肠切除才能获得远侧胆管纵向R0切除。另外，当整个肝外胆管被肿瘤弥漫性浸润，或者胰十二指肠区域转移淋巴结融合成团，也需要联合胰十二指肠切除才能获得根治性切除。在上世纪80年代，名古屋大学有约10%的肝门部胆管癌联合胰十二指肠切除。大范围肝切除联合胰十二指肠切除术后主要并发症为肝功能不全和胰瘘，通过术前选择性门静脉栓塞和分期重建胰腺、空肠吻合口，这些并发症的发生率明显降低，围手术期的死亡率已降至3%以下[15-16]。

七、Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌的肝切除

IV型肝门部胆管癌曾被认为不可切除，胆道肿瘤的AJCC第7版及以前的TNM分期，Ⅳ型肿瘤一直被分级为T4。名古屋大学研究发现，通过联合全尾状叶的三区肝切除可获得根治性切除肿瘤，获得较好的生存率[17]，因此，在第8版肝门部胆管癌TNM分期，Ⅳ型肿瘤被分级为T3[18]。 名古屋大学报道，在收治的332例Ⅳ型肝门部胆管肿瘤，216例获得了切除机会(切除率为65.1%)。其中联合全尾状叶的左三区肝切除112例(51.9%)，右三区肝切除41例(19.0%)，联合血管切除重建131例(60.6%)，联合胰十二指肠切除16例(7.4%)，术后90天死亡4例(1.6%)，5年生存率为32.8%，而未手术的116病人中5年生存率只有1.5%[19]。

名古屋大学研究发现，右三区肝切除(37例)术中切除的胆管(左肝管)最长，约为(25.1±6.4)mm，左三区肝切除(122例)术中切除的胆管(右肝管)长度为其次，约为(21.3±6.4)mm；而右半肝切除(167例)术切除的左肝管长度(14.9±5.7)mm和左半肝切除(149例)术中切除的右肝管长度(14.1±5.7)mm相似[20]。 因此，对肿瘤主要位于右侧或左侧的Ⅳ型肝门部胆管癌，右三区或左三肝切除最可能获得近端胆管的R0切除。

名古屋大学总结了1977年至2000年和2001年至2010年两个阶段肝门部胆管外科治疗策略，包括：(1)术前充分胆道引流(现改为ENBD)，直至血清总胆红素降至34.2 μmol/L再手术；术前选择性门静脉栓塞，促使预留肝脏增生到其体积占标准肝体积>40%。(2)常规切除肝尾状叶。(3)以大范围肝切除为主，中央肝切除和单纯胆管切除的比例，从第一阶段的26.4%降到2.7%。(4)联合肝胰十二指肠切除和肝门部血管切除病例增加。1980年代早期联合门静脉切除病例达30%；肝胰十二指肠切除病例占10%。2006至2010年之间门静脉切除重建病例占40.8%，肝动脉切除重建病例占21.1%，肝胰十二指肠切除病例占14.7%。

采用以上策略，名古屋大学的肝门部胆管癌手术切除率约为73.0%～78.0%，R0切除率约为74.5%～77.5%；2001年至2010年期间围手术死亡率降至2.1%(8/386)，术后5年生存率达39.1%，其中无淋巴结转移和远处转移的比例术后5年生存率达67.1%[1]。这些措施值得我们思考并在临床中验证。