刘 辉， 黄长文

江西省人民医院(南昌大学附属人民医院) 肝胆外科， 南昌 330000

1 围肝门外科的概念及围肝门区恶性肿瘤

黄志强于2002年首次提出“围肝外科”的概念[1]，随后董家鸿等[2]对围肝门区的基本解剖范围做了进一步界定，并认为围肝门区域涵盖经过第一肝门的脉管及其周围组织结构，应包括肝十二指肠韧带、尾状叶、肝脏S4b和S5、肝门板等，将近端边界定为肝脏侧可完整切除并重建血管的极限处，将远端定为胰腺上缘。围肝门区的恶性肿瘤主要包括胆管癌、胆囊癌和有肝门侵犯的肝内胆管癌等。由于此区域病变容易侵犯肝脏脉管结构，引起胆道梗阻及血管癌栓，肝功能往往急剧恶化，病情更加复杂。

2 腹腔镜技术在围肝门区肿瘤外科中的应用

2.1 腹腔镜下肝门胆管癌根治术

肝门部胆管癌的恶性较高，易累及周围组织，对放化治疗均不敏感，外科手术是唯一有可能治愈的方法[3]，通过根治性切除可明显延长生存期。目前认为，只要有可能进行根治性切除，均应积极接受手术，但由于肝门部胆管癌的位置特殊，靠近肝动脉、门静脉等重要血管，肿瘤恶性程度较高，易向肝内和周围组织浸润生长，手术难度大[4]，腹腔镜手术难度更大。随着腹腔镜技术改进、微创概念的提出，腹腔镜肝门胆管癌的根治在我国部分医疗中心得到了开展，并逐渐获得了认可。

腹腔镜技术最早被应用于明确肝门胆管癌的分期，评估肿瘤是否可以手术切除。研究[5]显示，经过腹腔镜分期检查后发现，约40%的原发肿瘤可根治性切除。因此，利用腹腔镜手术，不仅能避免创伤较大的剖腹检查，还能发现仅凭影像学检查很难发现的微小病灶[6]。目前有关腹腔镜技术在肝门部胆管癌治疗中应用的报道[7-8]已有许多，并且都取得了较好的近期治疗效果，但以Ⅰ型和Ⅱ 型为主，对Ⅲ、Ⅳ型肝管癌报道的数量较少。很多学者都对Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝胆管癌的腹腔镜手术是否能达到与开腹术相同的根治效果存在疑虑。目前，国内外的少数大型微创中心[9-10]开始尝试对Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌进行腹腔镜切除，并取得了较好的近期临床效果。

2.1.1 腹腔镜在Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管癌中的应用 对于Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝门胆管癌，最理想的手术方式应该是在确保肿瘤完全切除的基础上，尽可能减少手术创伤，降低对肝功能的影响，使患者获得良好的近远期预后。杜羽升等[11]对6例肝门胆管癌患者(Ⅰ型2例，Ⅱ型4例)行腹腔镜肝门胆管癌根治手术，所有患者均完成肿瘤切除和周围淋巴结的清扫，切缘为阴性，无围术期死亡，而在蒋维香等[12]、段畅等[13]的研究中，腹腔镜和开腹组在淋巴结清扫数量和切缘性阴性率等方面无明显差异，但腹腔镜组在术后出血、疼痛时间和住院时间等方面具有明显的优势。因此，Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝胆管癌的腹腔镜手术可以达到与开腹手术相同的根治疗效果，在术后恢复方面甚至要优于开腹手术。

肝管空肠吻合术是肝门胆管癌手术的难点之一，尤其对于腹腔镜手术，难度更大。肿瘤切除后的肝管残端常呈不规则形，呈不同角度，要想完成吻合，必须将残端、腹腔镜镜头和器械调整到合适的角度，Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝门胆管癌肝管残端的数量多为1～2个，完全可以选择腹腔镜下胆肠吻合，术后疗效和开腹吻合相当。笔者所在医院近2年已开展了腹腔镜下Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝门胆管癌根治术约10例，所有病例均在腹腔镜下完成吻合。术后1例发生胆漏，其余患者均取得较好的手术效果。此外，通过严格的病例筛选以及术中冰冻切片，所有患者均实现了肿瘤的R0切除。关于区域淋巴结的清扫，已有多项研究[12-13]表明，对于Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝门胆管癌，腹腔镜下的淋巴结清扫数目和开腹手术无明显差异。因此，对于Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝门胆管癌，经过术前充分评估，完全可以在腹腔镜下完成手术，且切缘、淋巴结清扫以及肝管空肠吻合的效果和开腹手术无显著差异，在手术视野、术后肠道功能恢复、切口愈合等方面有着更大的优势。虽然腹腔镜下Bismuth Ⅰ、Ⅱ型肝门胆管癌根治术有着众多的优势，但不能盲目追求腹腔镜手术，对于肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干、腔镜下暴露困难，或肝门存在区域性门静脉高压等无法安全行肿瘤根治性切除的患者，应果断选择开腹手术。

2.1.2 腹腔镜在Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌中的应用 Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝胆管癌曾经被视为行腹腔镜手术的禁忌，目前开腹手术仍然占据主流。随着微创技术的发展和手术经验的积累，部分医院开始尝试 Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌的微创手术。蔡涵晖等[14]在3例Bismuth-Ⅲa型肝门部胆管癌中行腹腔镜根治手术，随访7～10个月后，均未发现肿瘤的复发转移。 Zhang 等[8]回顾性研究了23例 Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌的患者，其中行腹腔镜手术14例，开腹手术9例，全部行扩大的半肝切除，并行尾状叶切除，2组失血量、 R0边缘切除率、肿瘤直径及淋巴结清扫数量并无明显差异。 Feng 等[9]对9例Bismuth-Ⅲ 、Ⅳ型肝门胆管癌患者行腹腔镜手术，1例术后出现胆漏，其余患者均恢复较好，切缘为阴性。Zhang、Feng等研究认为通过对淋巴结(包括潜在受累的8、9、12、13、14、16组淋巴结)进行扩大清扫，对于延长患者生存期及改善患者预后有重要意义;同时，还认为尾状叶切除是非常有必要的。Bhutiani等[15]也认为所有Bismuth-Ⅲ型以上的肝门胆管癌均应行半肝联合尾状叶切除,这可以保证受侵犯的肝组织、受累的脉管、淋巴神经组织以及肝内转移灶被完整切除。最近关于腹腔镜下Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌根治术的报道[16-17]中,均施行了尾状叶切除,且获得不错的近期临床效果。此外，术中冷冻切片也是必不可少的的。Feng等[9]认为对于术前疑似肝门胆管癌的患者，做到 R0切除至关重要，R0切除术必须在术中通过冷冻活检证实为切缘阴性。

相比于Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝门胆管癌，Ⅲ、Ⅳ肝门胆管癌腹腔镜手术难度更大，主要手术难点在于：(1)术前肿瘤侵犯范围及可切除性评估更加困难；(2)有多个胆管残端，腹腔镜下吻合困难，且术后胆漏发生率高；(3)常合并有肝动脉、门静脉侵犯，需要完成血管重建；(4)肝门呈癌性封闭，腹腔镜下肝门显露困难，手术操作空间狭小；(5)手术创伤大，手术并发症发生率与术后病死率高。虽然手术有难度，但随着技术的进步和手术实践的不断探索，这些困难逐渐得以解决。有研究[18]发现，增强CT图像评估肝门静脉侵犯的阳性预测价值仅66.7%，而三维成像的对应值为90.9%。此外，三维成像的阴性预测值为96.8%，整体准确度为90.5%。因此，笔者团队认为术前通过三维可视化技术，可以对肿瘤范围及周围血管、胆管浸润情况进行比较准确的评估，从而制订更优的手术方案。针对多个肝管残端的问题，杜羽升等[11]通过研究发现，先将肝管成形，再行胆肠吻合，这样既可以减少吻合次数，又可以显著降低吻合口漏的发生率。此外《腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议》[19]中还提出可以通过术中临时应用内支撑辅助暴露肝管前后壁，从而提高胆肠吻合质量；对于吻合欠佳的患者，还可辅助正中小切口或放置外引流减压管。而对于肝门显露困难，有学者[20]提出可以通过由肝内向肝门和由肝外向肝门，顺逆结合肝中裂劈开肝门的方法来显露肝门，专家建议[19]中也提到当肝门显露困难时，可以结合三维成像，将肝实质劈开至肝门周围,从而更好地显露肝门。而笔者团队除利用上述方法外，还结合了肝脏外悬吊法，不仅可以更好地显露肝门，还显著扩大了手术操作空间。

综上所述，对于Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌，彻底的淋巴结清扫、胆管切缘阴性和联合全尾状叶切除是保证R0切除的必要条件，但由于腹腔镜操作的局限性，建议常规行解剖性肝叶切除联合尾状叶切除( 大范围肝切除) ，不宜采取保留功能性肝实质的手术。当肿瘤侵犯肝门部血管时，由于受侵位置较高，腔镜下重建难度大，吻合质量难以保证，一旦术中发现拟保留侧门静脉或肝动脉有侵犯或主干受侵犯，应果断选择中转开腹。因此，对于Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌，通过严格的病例筛选、充分的术前评估,腹腔镜下目视评估、冷冻切片扩大淋巴结清扫以及良好的手术方法，具有丰富腹腔镜手术经验的外科医生可以进行尝试，但也要结合自身学习曲线和具体情况，严格选择合适的病例，对于腹腔镜下显露困难、肝管残端众多而吻合困难或吻合口不满意以及血管受侵犯重建困难的病例，应果断中转开腹。

2.2 腹腔镜下胆囊癌根治术 胆囊癌的恶性程度较高，发病率在胆道系统恶性肿瘤中占80%～95%[21]。由于其早期症状隐蔽、易复发，早期诊断困难，往往由于肿瘤累及肝门部胆管引起梗阻性黄疸才得以被发现，此时多为中晚期，且对放化疗不敏感[22]，因此缺少有效治疗方法，而手术切除仍然是可能治愈的唯一方法[23]。过去有部分学者[24]认为，肿瘤可通过穿刺孔转移、扩散。也有学者[25]认为，腹腔镜手术因缺乏直接触诊，容易发生切缘复发，并且难以完成复杂淋巴结的清扫和肝切除等操作。然而，近年来的研究[22,26]显示，通过精细的操作避免胆汁漏出，术中严格实施无瘤操作和标本袋的使用，可以显著降低腹腔镜胆囊癌术后的腹腔转移和腹壁Trocar 种植转移。在Tis 和 T1a 的胆囊癌患者中，如果术中病理提示胆囊管残端切缘阴性，仅行单纯胆囊切除即可达到R0 切除目的，因此对于Tis 和 T1a 的胆囊癌患者，腹腔镜手术安全可行。然而，对于T1b 及T2 胆囊癌患者，区域淋巴结转移及周围血管、神经侵犯率较高，建议行包括区域淋巴结清扫、肝部分切除在内的胆囊癌根治术[27]，并根据胆管侵犯情况决定是否切除胆管，但也有学者[28]认为，切除胆管不但对改善预后无益，而且会增加术后并发症的发生率，但目前尚无大样本临床证据来支持这一论断。

已有多篇文章报道了开腹与腹腔镜下胆囊癌的根治分析对比， Itano 等[29]对30例 T2 期胆囊癌病例行根治性手术，其中腹腔镜手术16例，开腹14例，2组手术时间、出血量、淋巴结清扫数量，切缘阳性率等均无明显区别，但腹腔镜组术后住院时间明显低于开腹组。Feng等[30]回顾性分析52例T1b～T2期胆囊癌患者，其中23例患者接受腹腔镜治疗，29例行开腹手术，研究显示腹腔镜组的术后下床活动时间、术后进食时间、拔管时间和术后住院时间都比开腹组短，而2组的淋巴结清扫数无明显差异。研究认为腹腔镜手术不会增加切口转移率,腹腔镜与开腹治疗胆囊癌可以达到相同的生存率；就术后康复而言,腹腔镜治疗更有优势。有学者[31-32]认为 T3、T4 期胆囊癌不宜行腹腔镜手术，也有学者[33]提出通过术前影像评估联合腹腔镜探查，对肿瘤分期及可切除性进行进一步评估，可以明显减少不必要的开腹手术，并且可以减少根治手术中不必要的扩大切除，减少患者痛苦，缩短手术时间，加快术后恢复，但对于T3、T4期胆囊癌行腹腔镜下根治术，手术往往不仅要切除部分肝脏、广泛的淋巴结甚至联合胰十二指肠切除[34]，虽然部分微创中心已有开展，但没有明确临床证据显示腹腔镜手术能够获益，且仅限于有足够开腹胆囊癌根治手术经验的团队开展。笔者所在团队也曾尝试此术式，但大多由于肿瘤侵犯导致显露困难，最终中转开腹。因此，笔者认为对于 T2 期及以下分期的胆囊癌根治术，无论是区域性淋巴结清扫还是肝部分切除，腹腔镜技术都是安全可行的，且总体预后与开放手术相当，但需要严格的挑选合适的患者并进行精确的术前评估及分期才能使患者最大受益。而对于T3 期以上的胆囊癌，尤其是有肝门侵犯的胆囊癌，目前暂无明确临床数据证实腹腔镜手术获益和开腹手术相当，需谨慎开展。

2.3 腹腔镜下侵犯肝门的肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma involving the hepatic hilum， HICC)根治术 肝内胆管癌根治性切除率低，为25%～40%，且术后并发症发生率高,为11%～58%,围手术期病死率可高达1.2%～7.0%。Ebata等[35]认为HICC和肝门部胆管癌在分子病理学特征、手术方式以及预后等方面非常相似，可将两者统归为围肝门胆管癌，但Zhang等[36]却认为两者的手术预后存在显著差异,需要将两者进一步区分。从病理学特性上看,HICC和肝门部胆管癌具有很多相似之处，两者均以中、低分化腺癌为主，这说明现有的病理学特性不足以作为两者鉴别的依据[37-38]。从远期预后看,HICC较肝门部胆管癌侵袭性更强，预后更差[37,39]。HICC兼有肝门部胆管癌、肝细胞癌和胆囊癌的临床特性。肝内胆管癌最初起源于单侧节段胆管，然后侵入汇合处,而肝门部胆管癌则直接起源于汇合处。因此，与肝门部胆管癌相比，HICC发生梗阻性黄疸的时间相对较晚，这可能是HICC在初诊时处于更晚期的原因。此外,HICC更易导致胆道梗阻、梗阻性黄疸及反复的肝内胆道感染，加重患者病情，使患者手术耐受性降低，手术风险加大[40-41]。

腹腔镜技术在肝内胆管癌治疗中已得到逐步认可，国内外已有相关报道[42-43]。但对于HICC，许多学者仍将其视为腹腔镜手术的禁忌证，主要因为HICC与单纯的肝内胆管癌相比往往有多个肝蒂的解剖和显露问题[38]。一旦肝门被侵犯，整个肝门就会呈癌性封闭，显露非常困难，严重的甚至会同时侵犯3个肝门，如果选择微创手术，那么解剖路径的显露难度就更大。此外，当肝内胆管癌侵入肝门时，往往肝内肿瘤已经很大了，此时重要血管和胆管常有累及，在此情况下，选择腹腔镜手术是很难的。闫加艳等[44]在开腹情况下采用了顺逆结合肝门显露的方法，即先由胰腺上缘向肝门顺向清扫下2/3肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织，再沿肝正中裂劈开肝脏至肝门周围，虽然手术是在开腹下完成，但笔者认为，在腹腔镜下也可以利用此种方式来显露肝门。虽然目前国内外有关HICC行腹腔镜根治术的报道很少，但笔者认为，可以借鉴腹腔镜下Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌根治术的经验，尝试行腹腔镜下HICC根治术。此外，还可以利用腹腔镜手术微创的优点，通过腹腔镜对淋巴结组织行病理学活检，从而得到更精确的病理分期，制订更优的手术方案。此外，腹腔镜探查能发现早期肝脏和腹腔的微小转移灶,排除影像学上的假阴性,避免无益创伤[45]。对于仅侵犯第一肝门的HICC仍然可以利用腹腔镜的优势，更好地保护重要血管及胆管，达到根治的效果，不过手术的安全性及手术效果仍然需要进一步的探索和大量临床数据的佐证。

3 小结

综上所述，围肝门区恶性肿瘤行腹腔镜手术较传统开放性手术有着许多优势，但也有很多争议，由于解剖关系复杂、结构变异较大、操作空间限制等原因，导致腹腔镜下手术难度大幅增加，术中和术后出血的风险及并发症发生率明显增加。但随着腹腔镜技术的发展，微创手术经验的积累，腹腔镜技术在围肝门区肿瘤的应用会越来越多，但如何更好解决上述问题，仍然需要进一步的探索。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：刘辉负责课题设计，资料分析，撰写论文；黄长文负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。