吴起浩

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

眩晕可见于颈椎病、梅尼埃病、高血压、低血压、后循环缺血、前庭神经元炎、脑外伤后综合征等病症，该病可反复发作，影响正常的工作及生活，甚可发为中风或厥、脱，直至危及生命。吾师张喜奎教授系福建中医药大学教授、福建中医药大学附属第二人民医院中医内科主任医师、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医接近40载，坚持以中医学理论指导实践，对眩晕治验颇丰。笔者有幸忝列张师门下，通过侍诊略有所得，现将张师诊治眩晕的经验总结如下。

1 对眩晕的认识

中医治疗眩晕历史悠久，从文献报道来看，眩晕在古代有眩冒、冒、目眩、眩和头眩等称谓，古人对眩晕的辨治多与“风”“火”“虚”“痰”“瘀”有关，治疗上以“治病求本，标本兼顾”为主旨［1］，均取得确切疗效。 张师认为眩晕病因病机复杂，不仅可因内生五邪或外感六淫等侵袭清窍，还可由脏腑机能失调，最终导致气血失于畅达，髓海受扰而成。 诊治上，张师提倡辨“病、证、症”，纲举目张的思路［2］。

2 辨治经验

张师认为“病”是对某疾病全过程的特点与规律所作的病理性概括，是对该病的本质性认识；“证”是对机体在疾病发展过程中的某现阶段的病理性概括，是对疾病当前本质所作的判断；“症”包括自觉症状和他觉的体征，是机体有了病变所具体表现的现象，是辨病、辨证的主要依据。 辨病论治体现治疗的全局性，辨证论治体现治疗的阶段性，辨症论治体现治疗的即时性［3］。 “病、证、症”三者侧重不同，但都摄于“病”之内，三者互补而缺一不可［4］。 以辨病论治限制辨证论治，指导治疗方向，避免无原则的随证变法，使眩晕的诊治更具特色；以辨证论治充实辨病论治，便于抓住主要矛盾，避免主次不分；以辨症论治应临床之急，当出现病情紧急，某一症转变为突出矛盾时，必先予处理，以减轻病人痛苦。

2.1 辨病论治 张师认为眩晕多为虚实夹杂之证，病因病机复杂，不仅可因内生五邪或外感六淫等侵袭清窍而致，还可由脏腑机能失调，最终导致气血失于畅达，髓海受扰而成。 根据临床所见，“气血不足、髓海失荣”贯穿眩晕发病全过程，故张师治疗上以治本为主，不论辨为何证，均予补气血通络，临床上每用黄芪、牡蛎、鸡血藤等药。

2.2 辨证论治 张师认为本病病变脏腑以心、肝、脾、肾为主，治疗上主张多脏同调，以治脾为主，兼调心、肝、肾，使气血畅达，髓海充足，脑有所养，从而取得满意的疗效。 本病临床常见证型如下：

2.2.1 肝胆风热证 头为诸阳之会，肝胆风热最易上扰，侵犯清窍，发为眩晕，治予清利肝胆、平抑肝阳、熄风止痉之法，以小柴胡汤为主方加减，随机加入天麻、钩藤等熄风止痉之品，以促肝疏泄，调达气机，使眩晕速解。

2.2.2 脾肾两亏证 张师认为眩晕属内伤杂病者，脾肾两亏颇为常见，可伴见腰膝酸软、耳鸣健忘等症，治疗上宜健脾补肾，益气填精，予六味地黄丸加减，疗效卓著。

2.2.3 气虚络瘀证 颈椎退行性病变在中老年常见，其症状繁多，痛苦不堪，张师认为其系颈部经脉痹阻，上下交通不利所致，多上见晕眩，中见强硬，下见手麻、心悸等，均是气虚络瘀之患，治宜补气通经，柔筋活络，采用张师师门所传之补气通络方［5］，功能补气通络，解肌舒筋，化痰散瘀，清热除湿，其效虽不能令骨刺等消失，却可显著缓解症状，解除患者当下痛苦，提高生活质量，达到人病共容的和谐状态。

2.2.4 心脾两虚证 脑为元神之府，心脑相通，皆赖气血充养。 心脾气虚血亏，元神动摇，心神不宁，上为头晕目眩，下则心悸失眠。 治疗上张师习用补气养血之归脾汤以安神定志，对此类病证，最为合拍，临床随机加减，莫不随手取效。

2.2.5 气阴两虚证 阴血不足，血脉无以充盈，加上阳气不振，无力鼓动血脉，使气血无力奉心养神发为眩晕，症见头晕目眩，虚羸，少气，或伴见心动悸，虚烦不眠，舌光少苔，或质干而瘦小，脉虚数或结代。 治疗上张师喜用益气滋阴，通阳复脉之炙甘草汤。

2.2.6 脾虚气陷证 张师认为脑为髓海，精明之府，诸阳之会，凡神思敏健、耳目聪明，皆赖精血以养，中气以充。 若气虚下陷，不能上奉，则眩晕立至。 治以补中益气，采用补中益气汤化裁，效果满意。

2.3 辨症论治 张师治疗眩晕，当某症表现突出，病情紧急，需要及时诊治时，常在主方基础上加以下药物：眩晕明显者，加天麻、钩藤、珍珠母、石决明；纳呆者，常加谷麦芽、鸡内金；胁肋部不适属肝气郁结者，加佛手、香附；腰膝酸软属肾气不足者，加桑寄生、续断；头晕，见苔浊，属痰湿盛者，加石菖蒲；久病成瘀者，舌多瘀暗，加山楂、三七、赶黄草；热盛者，加栀子、知母、黄连；腹胀者，加青皮、陈皮、苏梗。 至于眩晕无其他表现，仅影像科检查提示后循环缺血，则多考虑瘀阻脉络，拟活血化瘀为主，采用续命类方加减。

病例介绍

林某某，女，47 岁，2018 年 10 月 14 日初诊。 主诉：眩晕月余。 病史：患者月余前家务后出现眩晕，卧床可缓解，急躁时加重，进行性加重，无神志不清，无恶心呕吐、水肿等。颈部CT 示：颈椎生理曲度变直；颈动脉彩超示：椎基底动脉供血不足。 辰下：眩晕，起时即作，伴颈项部不适感，口苦，急躁，舌淡苔白，脉弦数。 处方：补气通络汤合天麻钩藤饮加减，组成：黄芪 20 g，葛根 20 g，薏苡仁 20 g，牡蛎30 g，鸡血藤 20 g，杜仲 12 g，天麻 12 g，钩藤 12 g，珍珠母 20 g，石决明 20 g，板蓝根 15 g，菊花 20 g，山楂 20 g。 7 剂，水煎服，日 1 剂，早晚饭后 40 min温服。 患者于10 月21 日电话告知其药后诸症缓解，其效若神。 嘱上方续进7 剂，2 个月后随访得知患者眩晕未再作。

按语：本案患者除眩晕外还可见口苦、急躁、脉弦数，考虑肝胆阳气升动太过，气机逆乱；眩晕伴颈项部不适感，卧床可缓解，考虑气虚痰瘀阻络。 故以补气通络，解肌舒筋，化痰散瘀，清热除湿，平肝熄风为主治之，方选张师师门验方补气通络汤合天麻钩藤饮化裁。 7 剂药尽，患者诸症缓解，起效迅捷。

3 结 语

眩晕之病因病机复杂，张师执简驭繁，运用“病、证、症”三位一体诊治眩晕。辨病方面，紧扣“气血不足，髓海失荣”贯穿眩晕发病全过程的病机特点，治疗上重视补气血通络；辨证方面，主要病变脏腑以心、肝、脾、肾为主，治疗上主张多脏同调，治脾为主，兼调心、肝、肾，注重舌质、舌苔及脉象的变化，细分虚实，免犯虚虚实实之戒；辨症上，针对某一病症表现突出时，及时在主方基础上加用药物。张师辨治眩晕经验也可为我们临床辨治其他疾病提供了清晰的思路。