叶颖颖，陈娇凤

（福建中医药大学附属福州中医院，福建 福州 350001）

耳鸣是指患者自觉听见耳内或头颅声响，而无外界声源刺激为主要特征的症状，可出现于一侧或双侧，相当于西医学中的“神经性耳鸣”［1］。 黄廷翼（1898—1987 年），字少梅，是福建针灸界浅针术的创始人、福州中医界“四大金刚”之一，其医术精湛，享誉八闽。 黄老善用浅针治疗各种疑难病症，著有我国第一本浅针专著《黄廷翼浅针术》，是我院针灸科先辈。 笔者有幸跟随我院针灸科陈娇凤主任学习浅针术，陈主任临床采用黄廷翼浅针术治疗耳鸣疗效显著，现将有关于黄廷翼浅针术治疗耳鸣的经验报告如下。

1 病因病机

《中医耳鼻喉科学》对于耳鸣的病因病机认识，是以风邪侵袭、痰湿困结、肝气郁结为实，脾胃虚弱、心血不足、肾元亏损为虚，或上犯清窍，或无以濡养温煦，清阳不升而致耳鸣［2］。 黄老治耳鸣亦辨虚实，但以水衰为虚，火亢为实。 黄老所言水衰，是以肾水衰为主，所言火亢以心火亢盛、少阳火旺为主，亦可见于阳明火炽。 因肾主耳，肾在窍为耳，诚如《医贯》云：“惟肾开窍于耳，故治耳者，以肾为主。”肾中精水先虚，耳窍无以濡养，故见耳鸣。心火亢盛，上扰清阳，清阳不升，浊阴不降，清窍不畅，耳鸣乃生。然而，正如《素问·脉解》所言：“阳气万物盛上而跃，故耳鸣也”，黄老认为火亢不单纯指代心火，尤其手足少阳经均偱耳过，因而耳鸣常有少阳之火随经上跃扰鸣，阳明火炽上扰清窍也可致患耳鸣。 人体在正常生理下应当上下交感，水火既济，水火得以交通有赖于《素问·刺禁论》所言：“肝生于左，肺藏于右，心布于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”的五脏气机，通过以脾胃为转枢中心，肝左升与肺右降协同作用而达到水火相济， 水火既济则水得以上润制火，火能暖下以气化蒸腾。 因耳鸣责之水衰火亢，肾水衰则金水乏源故右降常不足，火炎上则助木气左升太过。当代中医耳鼻喉科奠基人干祖望亦强调耳鸣责之“心火亢，肾水亏”，以“泻离填坎”法交通心肾治疗耳鸣疗效显著［3］。 此外，黄老认为本有水衰火亢，若不慎遇风邪侵袭，清窍为之壅塞，则耳鸣更甚；若素体痰湿，痰湿蒙蔽清窍使耳鸣加剧。

2 辨证要点

黄老对耳鸣的辨证要点为首辨主证，再辨次证，另辨兼夹证。 但是由于水火上下交济，因此纯粹的火亢证和水衰证很少见，临证中往往互相交杂，常见以火亢为主、水衰为次的偏实证，或是以水衰为主、火亢为次的偏虚证。

首辨主证：黄老曾言辨主证先辨虚实，通过耳鸣性质判断虚实，来明确主证是火亢实证还是水衰虚证。关于虚实的判定，遵循《景岳全书·耳证》中的论述：“凡暴鸣而声大者多实；少壮热盛者多实；渐鸣而声细者多虚”。 黄老以暴鸣且鸣声不休，按之不减，声大者为实，为火亢主证；渐鸣且时鸣时止，劳则加剧，按之稍减，声细者为虚，乃以水衰为主证。再辨次证：若见患者年老、耳鸣日久、脉迟濡、头晕眼花、腰脊酸痛、肢倦乏力、面色黧黑等，即可辨为肾水已衰；若见舌红、脉洪动，心烦失眠、口舌生疮等，即可辨为心火亢盛。 上症但见一症即可辨定，不必悉具。 脉洪动且兼见胁痛口苦可辨为少阳火旺；脉数实且伴腹满便秘可辨为阳明火炽。 最后辨兼夹证：伴有头重鼻塞、脉浮大，则兼有风邪侵袭；若见患者形体胖大、脉滑利，则兼有痰湿阻滞。

3 临证施治

黄老治疗耳鸣立泻火补水为大法，以补其不足，泻其有余，同时注重交通气机。

3.1 取穴与加减 黄老对于取穴的准确性尤其重视《灵枢·九针十二原》所论述的“节之交，三百六十五会”“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也”。穴位所在即“节之交”，意为皮肉筋骨交会之处，取穴时需要用手准确而仔细揣摸判断，不能仅凭肉眼在体表判定后就妄自下针。 取穴如下：① 首先，为疏通耳部的经脉阻滞，常选用近耳且循经入耳的听会、翳风，行泻法。 ② 其次，偏虚证者，取穴上以滋阴为主、泻火为次，偏实证者以泻火为主、滋阴为次。 滋阴常选取肾俞、太溪、列缺、申脉、昆仑、太冲，行补法；泻火常选取外关、阳池、合谷，行泻法。 ③ 再次，对于兼夹证，若痰湿阻滞选取尺泽，先行补法后行泻法；风邪侵袭选取百会、风府、风池，行泻法。 ④ 此外，对于疗效不佳者，常取气海，行补法，取足三里、合谷，行泻法以调畅中焦气机。 黄老组方重视调畅气机，如上述所列之穴以手少阳三焦经穴、原穴居多，穴位组方时常取降左升太过之气与补右降之气不足的组合，如取阳池配列缺。

3.2 浅针手法 ① 先行左手押法：一是弹而努之，即通过揣摸按循寻找穴位的酸麻胀痛、指下的结节坚硬感等。 二是爪而下之，即左手指甲横竖各一切于穴上，形成“＋”字甲痕。 ② 左手押后即行推法：穴位周围局部75%酒精常规消毒后，采用“济善堂”牌浅针（福州市沐而医疗科技有限公司，规格：1.0 mm×78 mm），用右手将针尖对准穴位的“＋”字甲痕中心点，右拇指轻抵针顶，而后用右中指甲自下而上搔爬针柄，使震颤感由外而内，以至其气，9 次为一组，可视得气情况搔爬多组。 ③ 推法结束即行补泻手法：泻法为推法后针尖仍抵在穴上，右手拇指、食指、中指松掐针柄，针柄似扶似握，手指松动又不脱针，同时将针柄沿“逆时针”方向旋转，连续6 圈；补法为推法后，针尖仍抵着穴，右手手心向上，中指、食指夹住针柄，拇指按顶针顶，反复提起按下，连续 6 次［4］。

3.3 针后调护 黄老强调针刺后五六小时内，忌食生冷寒凉以及洗冷水澡。 耳鸣常发生于安静环境中，故当患者身处安静环境时，可以倾听雨声、水流声等声音以减轻对耳鸣的感知，以此减少耳鸣产生的次数。 耳鸣发生时应放松耳部肌肉。

病例介绍

黄某，男，63 岁，2019 年 7 月 3 日初诊，主诉左耳耳鸣伴听力下降1 个月。 患者1 个月前无明显诱因突然出现左耳耳鸣，伴有听力下降，曾多次前往外院诊治，诊断为“神经性耳鸣”，予口服“甲钴胺0.5 mg 每日 3 次；氟桂利嗪 5 mg 睡前 1 次”后自觉疗效不佳，遂来我科门诊就诊。 辰下症见：左耳鸣，持续性不间断如蝉鸣嘶叫，耳鸣音调高，安静环境下耳鸣更甚，劳累后无明显加重，自觉听力明显下降，伴头痛口苦，时感烦躁，寐差易多梦，纳尚可，二便尚调。 既往史无特殊，否认药物过敏史。 查体：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物，左耳听力粗测减弱，用手按之耳鸣声不减。 耳鸣严重程度评分［5］：19 分（Ⅴ级），舌红，苔薄干，脉洪数。 西医诊断：左耳神经性耳鸣；中医诊断：左耳耳鸣（火亢水衰）。 取穴：听会、阳池、外关（均取患侧，泻法）；肾俞、列缺（均取双侧，补法）。每穴施浅针5 min，每日1 次，5 d 为 1 个疗程，休息 2 d 后继续下 1 个疗程。2 个疗程后，患者自觉耳鸣症状有所缓解，睡眠好转不多梦，无头痛口苦，耳鸣严重程度评分：9 分（Ⅱ级）。 4 个疗程后，耳鸣消失，听力有所恢复，睡眠明显好转，心情畅达，耳鸣严重程度评分：2 分（Ⅰ级）。

按语：患者突然起病、耳鸣声大、用手按之耳鸣声不减、劳累后未见明显加重可辨实证为主，其伴有头痛口苦、时感烦躁、寐差易多梦、纳尚可，参考舌脉辨为心、肝、胆火旺。 八八之年肾水自亏，水衰无以制火，火亢上扰清窍则见耳鸣。 且洪脉轻取时如波涛般汹涌，来盛去衰，沉取时反而略微衰弱，推其本则为水衰而无以制火所致火亢，故纵使一片实热之象，仍可见水衰为本，因而辨为火亢为主，水衰为次的偏实证。 治疗时以泻火补水为大法，取穴时重在泻火，次在滋水，且兼降左升胆木太过之气，补金水右降之不及。 如此水得滋，火得下，升降气机调达，耳鸣自愈。

4 体 会

黄氏浅针来源于古代“九针”中的鍉针，《灵枢·九针》言：“鍉针，取法于黍粟之锐，长三寸半，主按脉取气，令邪出。”浅针不刺破皮肤，痛楚小，易于被患者接受， 有助于缓解患者的焦虑感和增强依从性，有利于治疗耳鸣。 黄老在浅针针刺操作时特别重视左手作为押手的作用，如《难经·七十八难》：“知为针者信其左，不知为针者信其右，当刺之时，必先以左手压按所针荥俞之处，弹而努之，爪而下之。”又如《灵枢·九针十二原》所言：“血脉者在俞横居，视之独澄，切之独坚。 ”左手作为押手可使选穴更为准确并且加强气血的流通，“其气之来”。 爪切之后，不仅可以麻痹局部神经，减少痛感，又保证了下针的准确性，还能进一步宣散气血。 同时，浅针极为注重医者施针过程中对患者的调气导气，针后忌寒凉也是为避免针后阳气开泄耗散。 此外，耳鸣治疗还需重视对患者的心理辅导，减轻患者的焦虑情绪，要求患者在安静环境下要及时分散注意力，减少对耳鸣的感知。