吴振贵

（广东省揭阳市惠来县慈云中医院，广东 揭阳 515200）

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科自2009年1月～2018年12月共收治436例股骨粗隆间粉碎性骨折的病人，其中26例合并有小转子撕脱性骨折，撕脱的小转子下方连有1～3 cm长的小骨块，患者年龄在58～92岁，平均76.3岁，男性7例，女姓19例，左侧18例，右侧8例，伴有脑梗塞4例，冠状动脉粥样硬化性心脏病17例，肺感染6例，糖尿病13例，手术时间在伤后3～12天，平均4.6天。

1.2 术前准备

患者入院后均行患肢皮牵引，完善各项检查，积极医治内科疾病，纠正贫血等。

1.3 手术方法

患者均采用腰硬联合麻醉，取仰卧位，两下肢置于牵引架上，C臂机确认患肢在牵引下股骨粗隆间的骨折已基本复位，但此时带有1～3 cm长骨折块的小转子常上翘移位明显，靠牵引不能复位，常规消毒铺巾后，取患肢大粗隆下极外侧向下做一约10 cm手术切口，切开皮肤，皮下组织，髂胫束，钝性分开股外侧肌，暴露股骨上段及大粗隆下极，在大粗隆下极下的2～4 cm处沿骨膜下向小转子剥离，找到小转子及上转子下方连着的小骨块，把直径为1.8 mm的钢丝对折后，经股骨下方，绕过小转子下方骨折块，经股骨上方引出，咬除钢丝对折部，变成两股钢丝，相当于有两股钢丝包绕上端股骨及小转了下方骨折块，将两股钢丝对拧，形成交股钢丝，两股钢丝的末端均做标志，以确认同一股钢丝的两端，在股骨近端外侧置入股骨近端锁定钢板，拧入4个套筒，调整前倾角度，顺套筒方向钻入4枚定位克氏针，针尖距股骨软骨面约1.5 cm，C臂机正侧位透视后选择位置较好的三枚克氏针，选择3枚合适长度的空心松质锁定螺钉（拧紧后，空心松质骨锁定螺钉钉头距股骨头软骨面0.5～1 cm),顺定位克氏针方向拧入，暂不拧紧，留有约1 cm钉尾，选择交股钢丝中的一股，绕过最顶端的空心松质锁定螺钉，确认交股钢丝对小转子下骨折块包绕良好之后，拧紧该股钢丝，这样，交股钢丝就不会从小转子下小骨块滑脱，再将另一股钢丝绕过钢板，边挤压边复位小转子及下方的骨折块。复位满意后，拧紧绕钢板的钢丝，拧紧空心松质骨螺钉，远端再钻拧入3～4枚锁定螺钉。

1.4 术后处理：术后常规应用抗生素1～3天，并常规低分子肝素钙预防患肢深静脉血栓，术后即可活动患肢，术后一天可不负重下地，术后1个半月可部分负重下地，术后3个月，骨痂生长满意，可全部负重。

2 结 果

手术时间60～95 min，平均78 min，术中出血220～580 ml，平均390 ml。随访5～12个月，到了术后3个月，骨拆基本愈合，钢板，螺钉，钢丝无松动及断裂，切口无感染，患者患肢能全部负重，可弃拐行走，部份年纪太大病人，怕他们再次摔倒，建议终生扶拐行走。

3 讨 论

股骨粗隆间粉碎性骨折的治疗方法有好多种，如股骨近端防旋髓内钉PFNA系统，动力髋螺钉系统，股骨近端钢板系统等，术中对粗隆间的骨折固定牢固，但小转子撕脱骨折经常难以固定，导致股骨粗隆间粉碎性骨折合并小转子撕脱的病人术后活动患肢时，仍感觉疼痛明显，主要是小转子没有牢固固定，在髂腰肌的牵引下，出现明显异动所致。

虽有介绍说小转子可用螺钉做内固定，但我们做了很多偿试，均不能用螺钉固定小转子，也看过很多同行做的股骨粗隆间粉碎性骨折合并小转子撕脱的X光片，撕脱的小转子及其下方连接骨块基本没固定，这说明小转子撕脱用螺钉固定难度较大，普及性不大。

从2009年1月份开始，我科开始偿试用钢丝捆缚加股骨近端锁定板治疗带有小骨块的小转子撕脱的股骨粗隆间粉碎性骨折，发现在小转子所带的小骨块长度小于1 cm时，钢丝很难套住，螺钉很难打中，小转子所带骨折块长度大于3 cm时用钢丝将小骨块捆缚于股骨上，钢丝很少从小骨块下方滑脱，当小转子所带小骨块长度在1～3时，钢丝能套住小骨块，但很容易从小骨块下方滑出，导致钢丝捆缚失效，故我们针对股骨粗隆间粉碎性骨折合并小转子撕脱骨折，小转子下方加有1～3 cm小骨块采用交股钢丝加股骨近端锁定钢板治疗，钢丝交股后，拧合成一股，不会分开及滑脱，其中一股经大转子下极的空心锁定螺钉上端捆缚，因拉力往大转子方向，故交股钢丝不会向小转子下方的骨折块远端滑脱，另一股钢丝经股骨及股骨外侧的锁定钢板捆缚，将翘起移位的小转子及骨折块复位固定牢固，因两股钢丝交股，故经钢板的钢丝也不会滑脱。故两股钢丝交股后，有效的固定了小转子及其下方连着的小骨块。

因股骨近端锁定钢板有效固定了股骨粗隆间粉碎骨折，而交股钢丝有效固定了小转子及下方连着的小骨块，术后患者活动患肢疼痛感明显缓解，部份病人几乎无疼痛感，这主要是固定后对抗了髂腰肌牵拉下小转子的异动，另外，因小转转子固定牢固，对股骨距是一个力的支撑，髋关节发生内翻几率降低，同时，因骨折复位满意，固定牢固，有利于骨折术后早期活动，有利于骨折愈合，有利于患者早日下地负重行走。

因此，对于合并小转子撕脱小转子下方带有小骨块1～3 cm长的股骨粗隆间粉碎性骨折，应用交股钢丝加股骨近端锁定钢板治疗是一种确切有效的方法。