朱沙俊，黄 龑，郭青松，吕 进，陆玉华，王志伟

(南通大学附属医院肝胆胰脾外科，南通 226001)

随着微创及腔镜技术的飞速发展，腹腔镜手术已在世界范围内广泛开展。近年来，达芬奇机器人手术系统为腔镜微创外科的发展再次带来巨大的变革，目前已被广泛应用于腹腔脏器手术[1-2]。2020年开始南通大学附属医院引进并开展了达芬奇机器人腹腔内手术，本研究对2020 年2—8 月间我院接受达芬奇机器人系统肝脏切除术患者的临床、手术资料和术后患者恢复情况展开分析，评价达芬奇机器人系统下肝脏切除术的安全性和可行性。

1 临床资料

1.1 一般资料 分析2020 年2—8 月于南通大学附属医院肝胆胰脾外科住院接受达芬奇机器人系统下肝脏肿瘤切除术16 例患者的病历资料。其中男6例，女10 例；年龄27～76 岁，中位年龄60 岁。所有患者术前肝功能Child A 级，吲哚青绿15 min 滞留率均＜10%。患者心肺功能符合达芬奇机器人全身麻醉和CO2气腹要求，无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法

1.2.1 手术体位及穿刺器布置 患者麻醉后调整体位至头高脚低30°。术中第一助手站立于患者右侧，于肚脐下方1 cm 先置入12 mm Troca 作观测孔，当建立人工CO2气腹后，将腹腔压力保持在12 mmHg，同时置入达芬奇机器人3D 摄像头。当探查腹腔明确肿瘤位置后，术者于观测孔目视下在患者左侧锁骨中线肋缘下5 cm、右侧腋前线肋缘下4 cm、左侧腋中线肋缘下4 cm 分别置入达芬奇机器人手术穿刺器，分别导入1、2、3 号器械臂，机器人4 个穿刺孔的间距必须＞10 cm。术中机器人系统由患者头部上方推入，助手辅助孔位于1 号臂与观测孔或2 号臂与观测孔之间。具体穿刺器位置可由手术者根据患者的具体体型及手术切除病灶的具体位置作相应的微调。

1.2.2 手术步骤 (1)置入观测镜头后，首先探查腹盆腔情况，接着探查肝脏明确肿瘤位置，必要时可结合术中腹腔镜超声探查肿瘤的位置、大小、边界。(2)置入机器人手术器械后，超声刀及电钩离断肝脏周围韧带，充分游离肝脏，2 号或3 号臂抬起固定肝脏。(3)行肝叶切除或者肝段切除及肝肿瘤切除时，肝十二指肠韧带常规预置肝门阻断带，术中使用Pringle 法阻断入肝血流。(4)以电刀预先作标记线，首先使用超声刀逐步离断肝包膜下1 cm 肝实质，进一步使用双极电凝与超声刀相配合，离断肝脏组织，手术切缘保证距肿瘤2 cm 的安全距离，切除过程中肝断面较粗管道采用可吸收夹或Hamlock 夹夹闭，细小血管双极电凝凝固，较大的活动下出血点使用机械臂操作4-0 Prolene 线缝扎。(5)对附加胆总管探查取石手术者，常规放置T 型管引流。术毕于肝断面常规放置引流管。

1.3 治疗效果 所有患者顺利完成机器人辅助肝切除术及相关联合手术，肝左外叶切除术5 例，肝段切除1 例，肿瘤局部切除术10 例。其中1 例患者联合胆总管切开探查取石、T 管引流术。机器人手术平均时间为(169.2±21.0) min，术中出血量(200±25) mL，其中1 例术中输注悬浮红细胞。术后病理结果示所有病例均为R0 切除。术后发生并发症2 例(12.5%)，其中肝功能不全、大量腹水各1 例，经护肝、补充白蛋白、利尿等药物治疗后康复。术后住院时间(7.8±1.2) d。

1.4 术后病理 接受达芬奇机器人肝切除16 例患者中，病理提示肝脏恶性肿瘤11 例，包括肝细胞癌10 例、肝内胆管细胞癌1 例；肝脏良性肿瘤5 例，包括肝血管瘤4 例、结节增生1 例；肝内胆管结石1 例。

2 讨 论

近年来，伴随着腔镜技术和自动操纵技术一体化的发展，达芬奇机器人手术系统给微创外科带来了巨大的技术革命。首先，其配备的高度清晰的影像系统可为术者提供最高达15 倍的高分辨率3D 影像，高度逼真的画面感便于手术医师在术中准确寻找确认解剖层次[3-4]。另外，达芬奇手术操作系统自带的手术操作机械臂灵活稳定，既能将腔镜手术的扶镜手彻底解放，又能保持镜头在长时间的手术过程中保持稳定，为术者提供一个超清视野。同时，机械臂前端的机械关节旋转幅度突破了人类手腕旋转的极限，在操纵台术者的同步操控下，能够在术中作难度远超越腹腔镜下的缝合、打结及缝扎，这一点是普通腹腔镜无法比拟的[5-7]。机器人外科的一系列技术优势克服了通常腹腔镜技术存在的局限性，能利用有限的操作空间达到精准解剖、有效控制出血及减少手术创伤的目的[8-10]。目前达芬奇机器人在肝脏外科手术领域中已得到一定的开展，机器人下左半肝切除、右半肝切除及肝脏尾状叶切除在国内大型医院已经逐步开始推广。

本研究达芬奇机器人手术系统施行的肝脏切除16 例患者术后均恢复良好，体会如下：(1)机器人手术系统的机械臂在肝脏手术中能为术者提供高度稳定的术中牵引及托抬。以往的腹腔镜肝脏手术是通过第一助手的人工杠杆原理使用腔镜器械托抬或牵引肝脏，常会随着助手的疲劳及手术时间延长导致肝脏移位引起术野不稳。而达芬奇机器人系统其固定机械臂能长时间地将肝脏向术者需要的方向牵引及托抬，同时可根据术中需要通过一体化操纵台切换机械臂随时进行微调，保证术中的术野稳定。(2)达芬奇机器人系统的智能成像系统能为术者提供最高达15 倍的高清图像，相对于普通腹腔镜的3～5 倍放大率，可为术者提供清晰的组织及脉管图像，有利于术中对血管的辨别度，防止误损伤。(3)达芬奇机器人机械臂前端关节的超灵活度能为术中肝组织的缝合提供便利。肝硬化行肝切除患者大部分合并门静脉高压，肝脏断面离断后创面出血点是腹腔镜手术的一大难点，常规血管离断时可使用可吸收或Hamlock 夹夹闭，但很多肝门阻断患者解除阻断时，肝脏断面的活动性出血点往往需要腹腔镜下缝合才能彻底止血。由于操作角度及穿刺器位置的限制，腹腔镜下彻底地肝脏断面缝合止血较困难且耗时较长，同时肝硬化门脉高压患者凝血系统功能相对较差，持续大量的出血常会导致凝血功能恶化，加大手术风险。达芬奇机器人的机械臂持针系统能达到360°旋转，术者只需调整好机械臂的位置即可在微小的空间内对肝脏断面进行快速精准的缝合，速度快，耗时短，同时能保证短时间内进行多处逐一缝合，减少术中出血，提高安全性。

当然，尽管机器人手术系统在操作性上具有传统腹腔镜难以媲美的优势，但其并非完美，主要表现在：(1)机器人手术操作需要有大量的开腹手术及长期熟练的腹腔镜操作作为前期铺垫，需要高年资有相当临床手术经验的专科医师才能在术中熟练驾驭手术机器人。(2)达芬奇机器人系统需要经过专业培训取得资质后方可进行临床操作，由于术中是通过中央控制台的操纵系统对机械臂进行远程操纵，虽然机器人系统对于术中由于操作者导致的机械臂颤动有主动维护功能，但目前的机器人系统仍无法做到触觉反馈，因此，术者术中只能通过对牵拉组织的张力观察凭借肉眼去间接评估机械臂的使用力度，进而对操纵系统进行调节，当术者操纵不熟练或术中由于大出血导致操作慌乱时，常会引起组织过度牵拉出血。(3)达芬奇机器人手术费用偏高。达芬奇机器人手术系统由于其机械臂操纵器械的特殊性，操纵器械与机械臂之间需要电极传感器相连以便于操纵台对机械臂器械的操控，因此其器械相对来说比较昂贵，操纵器械寿命及可使用时限相对较短，而目前的医保范围还未能覆盖机器人手术项目，因此患者的手术费用相对较高。

综上所述，与传统手术相比，达芬奇机器人系统下肝脏切除手术具有操作灵活、视野稳定、解剖精准的优势，安全性高，可行性佳。如何充分利用达芬奇机器人系统的优势，扩大其手术适用领域是未来机器人手术的发展方向。但同时作为一名肝胆胰外科医师，也需要正确合理地选择手术病例，保证其健康规范地发展。