张 敏，杜智军，陈建勋，管肖浩，崔 源，姚 瑶，张友波

(南通大学附属妇幼保健院儿外科，南通 226018)

消化道异物是指在消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体。6 个月～6 岁是儿童消化道异物的好发年龄段；约50%患儿无明显的症状，而当症状出现时，往往是非特异性的。因异物的种类、停留部位及时间不同，而临床表现不一。80%～90%的消化道异物可自行排出；10%～20%的异物需内镜处理；仅1%的异物需行外科手术[1]。而在消化道异物中，尖锐异物穿孔发生率高，儿童往往异物误服史不详，出现临床症状较早，起病急，早期临床诊断较困难。本研究回顾性分析消化道尖锐异物行外科治疗的患儿12 例的临床资料，探讨小儿消化道尖锐异物的临床特点及治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2012 年9 月—2020 年5 月南通大学附属妇幼保健院收治的消化道尖锐异物患儿12 例，其中男8 例，女4 例；年龄1 岁8 个月～9 岁3 个月，平均3 岁8 个月。

1.2 异物种类及穿孔/梗阻位置 异物为枣核8 例，长度2.0～2.4 cm，患儿有进食新鲜大枣史3 例，吞食异物或发生症状至就诊时间为24～96 h。发生肠穿孔5 例，分别位于小肠(3 例)、回肠(2 例)，均为单发肠穿孔；小肠梗阻2 例，其中空肠隔膜处梗阻1 例，回盲部梗阻1 例(以枣核为中心的粪石梗阻)；直肠嵌顿1 例。异物为尖锐牙签样短棒3 例，长度2.6～3.7 cm，吞食异物或发生症状至就诊时间为24～48 h，穿孔分别位于胃、回肠和升结肠，无明确异物误服史。异物为条形磁力珠1 例，长约6 cm，吞食异物或发生症状至就诊时间为24 h，多发性穿孔，穿孔部位为胃和小肠。

1.3 临床表现及诊断 消化道穿孔9 例患儿中有不同程度发热8 例，体温37.5～39.5 ℃，伴有腹痛、腹胀和不同程度腹肌紧张，同时伴有呕吐2 例，均有血常规白细胞、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)升高。腹部立位X 线片提示肠梗阻3 例，见膈下游离气体1 例。计算机断层扫描(computed tomography,CT)发现异物5 例，发现膈下气体3 例。

肠梗阻2 例患儿中空肠梗阻1 例，既往有进食不当反复呕吐史，经保守治疗后能缓解，有明确进食新鲜红枣史，呕吐，腹部立位X 线片提示十二指肠及空肠起始段扩张，无腹痛；回盲部梗阻1 例，有呕吐、腹痛，无反跳痛，无肌紧张，白细胞及CRP 轻度增高，腹部立位X 线片提示肠梗阻，术前腹部CT 平扫明确枣核所致肠梗阻；直肠嵌顿1 例，有明确进食红枣史，大便后滴鲜血，哭闹，主诉肛门疼痛，腹部查体阴性。

1.4 治疗及预后 12 例患儿中，枣核直肠嵌顿1 例经肛门取出，1 d 出院。11 例(穿孔9 例、梗阻2 例)行腹腔镜探查，消化道穿孔患儿均行异物取出+肠壁一期吻合术、腹腔冲洗引流，腹腔引流液培养大肠埃希菌阳性3 例；除1 例直肠嵌顿经肛门取出外，梗阻2例行肠壁切开取出异物+一期肠吻合，其中回盲部梗阻1 例因异物较大转开腹，碾碎异物失败，切开肠壁取出异物后肠吻合。

11 例手术患儿术后禁食、胃肠减压，予第三代头孢类抗生素与硝唑类药物静滴。消化道穿孔9 例术后3 d 体温恢复正常，术后3～5 d 进食，7～11 d 出院；梗阻2 例术后3 d 拔除胃管进水，7 d 出院。

2 讨 论

消化道异物是小儿外科常见急诊之一，好发于男童[1]。虽然80%～90%消化道异物可自行排出[2]，但仍有1%～14%患儿需要手术治疗[3]。异物种类，体内停留时间，发现和处理的时间、方法与临床表现及预后密切相关。由于儿童往往误服史不详，查体不配合，大部分异物为非金属，X 线下不显影，不能及时发现和治疗，易引起严重的并发症，甚至死亡[4]。尖锐异物发生穿孔率高达15%～62%，在肠管狭窄或拐角处多发[5-6]。

2.1 诊断 儿童尖锐异物发生穿孔率较高。但尖锐异物所致穿孔面积一般不大，且因肠道蠕动异物在前行过程中，尖端易堵塞穿孔部位，X 线下游离气体诊断穿孔阳性率不高，X 线片对非金属异物显影不佳，早期诊断困难。本研究中尖锐异物大部分为非金属异物，术前有明确误服史3 例，术前腹部CT 检查确诊6 例，腹部CT 有助于诊断异物所致的消化道穿孔、急腹症[7]。穿孔9 例患儿中3 例误诊为阑尾炎行腹腔镜手术，术中发现为尖锐异物所致消化道穿孔，腹腔镜在术中进行多段肠管探查时操作灵活，且视野清晰，在儿童急腹症手术中优势明显。

2.2 治疗 对于尖锐异物所致消化道穿孔，有腹膜炎体征，符合手术探查指征，采取急诊手术处理。而临床上以腹胀、呕吐为主要表现，未有明确腹膜炎体征的患儿，X 线往往表现为不全性肠梗阻，如术前有病史及CT 可明确消化道内为尖锐异物，可结合患儿年龄、异物长度尽早处理[8]。文献[9-11]报道尖锐异物部分可自行排出体外，但多在48 h 以内，对于3 d以上未能排出或伴有腹痛、发热、可疑腹膜炎体征的应尽早手术探查，异物明确位于胃内或食管内首选内镜治疗，位于下消化道尽早手术治疗。

尖锐异物表现为消化道穿孔的患者，可能因异物在消化道内随蠕动前行，尖端嵌插在肠壁中而停滞不前，并随着后方内容物的推进，插入加深直至穿孔，穿孔部位往往被异物尖端堵塞，肠内容物流出不多，周围黏连，污染不重；而且这类患儿往往出现症状到就诊时间不长，起病急，手术病例中未见明显肠壁坏死。穿孔部位主要在末端回肠及升结肠。行一期吻合，腹腔冲洗引流。本研究中消化道穿孔3 例腹腔引流液培养均为大肠埃希菌，第三代头孢类抗生素联合硝唑类药物治疗效果好。

当尖锐异物以肠梗阻为主要表现时，术中探查，即使未穿孔，但周围有水肿，尽量避免肠管水肿部位切开取出异物。异物较小，腹腔镜下试行将尖锐异物推至直肠取出过程困难，且在推进过程中可能有新的损伤，可将异物推至正常肠壁处切开取出并吻合[12]，肠壁切口距离梗阻部位也不宜太远，最好通过切口探查到梗阻肠壁有无损伤。以枣核为中心形成粪石梗阻1 例，粪石坚硬，腹腔镜下肠壁外钳压挤碎失败，转开腹挤压仍失败，最终切开肠壁取出异物。

由于儿童吞食异物数量往往不详，尖锐异物在消化道运行途中可能有多处损伤，术中需注意仔细检查肠管，有无其他肠壁损伤，同时避免异物遗漏[12]。