文/主任医师 丁关庆 图片提供/站酷海洛

肾功能检查是临床用于确定有无肾脏疾病和某些全身性疾病以及疾病严重程度的重要手段，并作为制订治疗计划的依据；动态观察肾功能变化，可作为了解病情改变、调整治疗、评估预后的依据；对所有急性肾损伤高危患者，尤其是伴有大手术、使用肾毒性药物等潜在危险时，也需密切监测肾功能的变化。

肾功能检查主要包括两个方面，即肾小球功能检查和肾小管功能检查。常用的肾小球功能检查有血清尿素(Urea)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、内生肌酐清除率(Ccr)、肾小球滤过率(GFR)、血β2-微球蛋白(β2-MG)以及胱抑素-C(Cys-C)等。常用的肾小管功能检查有尿β2-微球蛋白(nβ2-MG)、α1 微球蛋白(α1-MG)以及尿莫氏试验和尿渗量(UOsm)测定等。

肾小球功能检查

1.尿素

尿素是人体内蛋白质代谢的产物，是血液中最主要的非蛋白质含氮化合物。尿素由肝脏合成，从肾脏和小肠排出体外(主要是肾脏)。过去采用测定尿素中氮的含量即尿素氮(BUN)来反映尿素的浓度，目前可以直接测定尿素，所以测定尿素氮相对少用。

正常参考值：2.5～7.1mmol/L(毫摩尔/升)。

临床意义：尿素的血浓度取决于机体蛋白质分解代谢与肾脏的排泄功能，当血中尿素超过7.1mmol/L时，提示肾小球滤过率至少已降至60%以下，因此，尿素不是肾功能损伤的早期指标。

尿素增高：①器质性肾功能损伤，如原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎等引起的慢性肾脏疾病。②肾外因素，如急性传染病、败血症、大面积烧伤、严重创伤等引起的体内蛋白质分解过强，饮水太少、水丢失过多等引起血容量不足，蛋白质摄入过多，胃肠道出血，心力衰竭等，血中尿素浓度也会增高。由此可见，影响尿素增高的原因比较复杂，故以血中尿素浓度来判断肾功能有无损害及损害程度，不如肌酐特异和准确。

尿素降低：见于肾小管功能损伤、尿素生成减少、腹膜透析、人工肾等。

2.尿酸

尿酸是人类嘌呤代谢的产物，由肝脏合成，主要通过肾脏排泄。

正常参考值：男性150～416μmol/L(微摩尔/升)，女性89～357μmol/L。

临床意义：

尿酸增高：①尿酸盐生成过多致尿酸增高见于原发性高尿酸血症、次黄嘌呤-鸟嘌呤核苷酸转移酶(HGPRT)缺乏或5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶(PRPP)活性过高、骨髓增生性疾病(急、慢性白血病，多发性骨髓瘤等)、红细胞增多症、银屑病、横纹肌溶解、癌症化疗放疗、肥胖，以及剧烈运动、饮酒、大量进食富含嘌呤食物等。②尿酸盐排出减少致尿酸增高见于肾功能不全、多囊肾、尿崩症、高血压、酸中毒、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退、药物(利尿剂、吡嗪酰胺、环孢霉素等)，以及铅、镉等中毒。

尿酸降低：①肾小管重吸收功能障碍；②严重肝脏疾病；③慢性镉中毒；④使用大剂量皮质激素等。

3.肌酐

内源性肌酐是在肌肉活动时肌酸代谢的最终产物，是血肌酐的主要来源。若未摄入大量肉类、无剧烈运动或肌肉疾病，肌酐每日的生成量为20mg/kg(毫克/公斤)。肌酐由肾脏排出，血浆中肌酐水平与尿中肌酐排出量较为恒定。因此，肌酐是目前临床上肾功能检测项目最常采用的指标。肾脏疾病初期血肌酐水平通常并不升高，直至肾实质中度或重度损伤血肌酐才升高，因此血肌酐也不是早期肾功能损害的指标，但其准确性优于尿素。

正常参考值：男性 53～106μmol/L，女性44～97μmol/L。

临床意义：

血清肌酐升高：①急性肾损伤(AKI，过去称为急性肾衰)血肌酐明显进行性升高。急性肾损伤临床诊断标准：48 小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L，或者7 天内血肌酐较基准值升高≥50%。根据血肌酐水平将急性肾损伤分为三期：1 期，血肌酐绝对升高≥26.5μmol/L 或相对增高≥50%，但＜1 倍；2 期，相对升高≥1倍，但＜3 倍；3 期，升高至≥354μmol/L，或相对升高≥2 倍。②随着影像学和介入诊断治疗技术的发展，造影剂的应用越来越广泛，造影剂肾病已成为医院仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性急性肾损伤的第三大常见原因。其标准为注射碘造影剂后72 小时内血肌酐升高44.2～88.4μmol/L 或较基准值升高25%～50%。③对肾移植患者进行肌酐水平监测，肌酐增加17.7～44.2μmol/L 就可认为发生了排异反应。④用于鉴别肾前性或肾实质性少尿。器质性肾衰竭血肌酐常＞200μmol/L；呕吐、腹泻、食欲缺乏、严重充血性心衰、利尿剂使用不当等导致的有效血容量降低引起肾前性少尿，以及肾血流量减少，血肌酐通常＜200μmol/L。

4.内生肌酐清除率

肌酐为肌酸的代谢产物，主要从尿中排出体外。血肌酐包括内生肌酐与外源性肌酐，内生肌酐是由肌肉所含的磷酸肌酸经水解代谢而产生，不受食物影响。内生肌酐清除率是判断肾小球滤过功能损害的敏感指标，清除内生肌酐的能力主要取决于肾小球滤过率，肌酐清除率接近肾小球滤过率，因此，内生肌酐清除率可基本代表肾小球滤过率。

肌酐清除率的计算方法是：

尿肌酐μmol/L×尿量/分钟÷血肌酐μmol/L。

正常参考值：80～120ml/min(毫升/分钟)。＞40 岁以上者每增加1岁Ccr 下降1ml/min；＞70 岁者为参考值的60%。

临床意义：①是判断肾小球病变的敏感指标，比血肌酐、尿素敏感。②用以评估肾功能损害的程度：51～70ml/min 为轻度，50～31ml/min 为中度，≤30ml/min 为重度。③用于肾功能分期：51～80ml/min为肾衰竭代偿期，50～20ml/min 为肾衰竭失代偿期，19～10ml/min 为肾衰竭期，＜10ml/min为尿毒症期。④指导肾衰治疗：内生肌酐清除率为30～40ml/min 时限制蛋白质摄入，＜30ml/min利尿无效，＜10ml/min 时需血液透析。(待续)