甲状腺癌患者的术后管理

2020-12-12中日医院内分泌科副主任医师图片提供站酷海洛

中老年保健 2020年2期

文/中日医院内分泌科副主任医师卜石图片提供/站酷海洛

随着甲状腺癌患病人数的增加，大众对甲状腺癌的态度也从“谈癌色变”到“坦然面对”。甲状腺癌中大多数是分化型甲状腺癌(DTC)，约占96.9%，其中甲状腺癌乳头状癌占所有甲状腺癌的87.5%，滤泡状癌占9.3%。虽然甲状腺癌患病率和发病率在逐年攀升，但多数DTC 的生存预后良好，死亡率很低。我们今天说的甲状腺癌主要是指DTC。手术治疗、131碘治疗和甲状腺激素抑制治疗是甲状腺癌治疗的三个重要手段。希望本文能为甲状腺癌术后和131碘治疗后的患者解除一些困惑和焦虑，科学理性地面对这一疾病。

高碘、低碘的纠结

碘是人体必需的营养素之一，是合成甲状腺激素的重要原料，碘摄入过少或过多均与甲状腺疾病(自身免疫性甲状腺炎、甲亢、甲状腺结节、甲状腺癌)相关。目前有很多研究发现，碘摄入增加与甲状腺癌发生风险增加相关，但这种关系尚无定论。甲状腺癌术后的患者需要通过口服甲状腺片来替代和抑制自身甲状腺的生长，只要不是孕期，都应该让自身残余的甲状腺细胞处于“饥饿”状态，那自然是要让身体处于“低碘”状态了。所以从抑制肿瘤复发的角度，我们主张甲状腺癌术后的患者“低碘”饮食。目前，进行空腹尿碘测定是了解自身碘摄入状况的最常用手段。正确的留尿方法是，清晨排出过夜尿后，仍保持空腹状态(可以喝白开水)，然后留取尿标本。根据世界卫生组织(WHO)推荐的人群碘营养状况评价标准，成人适宜的尿碘浓度是100～200μg/L(微克/升)，孕妇适宜的尿碘浓度是150～250μg/L。一般认为，尿碘≥300μg/L 为碘摄入过量，低于100μg/L 属于碘摄入不足。

甲状腺癌术后如何进行TSH抑制治疗

甲状腺癌患者接受甲状腺全切或甲状腺大部切除术后，自身甲状腺功能处于减低的状态，促甲状腺素(TSH)水平会升高，所以术后为了维持人体正常的生理功能就需要进行甲状腺激素的替代治疗。同时，TSH 升高会引起甲状腺腺体肥大，增加甲状腺癌变风险，对癌变细胞生长有促进作用，所以对于术后肿瘤复发中-高风险的患者，需要用更大剂量的甲状腺素制剂将TSH 抑制在较低的水平，以尽量降低甲状腺癌复发的风险。这就是TSH 抑制治疗，目前临床上最常用的药物是左甲状腺素钠片。

但是，大剂量应用甲状腺素治疗存在一定的风险，主要有两方面，一是对心血管的不良影响，二是增加骨质疏松的风险。TSH 长期维持在低水平，小于0.1mU/L(毫单位/升)时，可能加重心脏负荷和心肌缺血，老年患者尤甚，易引发或加重心律失常(特别是心房颤动)，甚至导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高。TSH长期抑制也可能造成骨质疏松，并导致骨折风险增加。

所以，对于甲状腺癌术后患者，TSH 抑制治疗目标值的确定，需要根据每一位患者的具体情况来权衡肿瘤复发风险和TSH 抑制治疗风险之间的利弊，进行个体化的规划。在手术后的不同时间段，应根据患者病灶的情况，如是否有新出现的病灶和新发现的淋巴结转移灶等，以及患者的心功能和骨质疏松情况，来动态确定TSH 抑制治疗的目标值。

术后1年内，对于肿瘤复发风险为高中危且TSH 抑制治疗的副作用风险为低危的患者，抑制TSH 至接近达标的最大可耐受程度，TSH 水平应控制在0.1mU/L以下。对于肿瘤复发风险为低危且TSH 抑制治疗的副作用风险为高中危的患者，TSH 水平可控制在0.5～1.0mU/L。

术后1年以上，对于肿瘤复发风险为高中危且TSH 抑制治疗的副作用风险为低危的患者，TSH 水平可控制在0.1mU/L 以下。对于肿瘤复发风险为低危且TSH 抑制治疗的副作用风险为高中危的患者，TSH 水平可控制在1.0～2.0mU/L(术后5～10年)。对于肿瘤复发风险为高中危且TSH 抑制治疗的副作用风险也为高中危的患者，TSH 水平可控制在0.1～0.5mU/L。

甲状腺癌术后TSH 抑制治疗目标值（mU/L）

甲状腺癌术后的治疗，需要动态观察评估，同时还要预防和治疗心血管及骨骼系统相应的病变，所以患者一定要定期到医院检测甲状腺功能(在左甲状腺素钠剂量调整期间，推荐每4 周左右测定一次血清TSH)、甲状腺B 超、血清甲状腺球蛋白(Tg)水平(尤其是甲状腺全切术后的患者)。特别是合并有心血管系统疾病的患者，要有针对性地调整剂量，对不良反应进行合理干预，确保治疗的安全性。

甲状腺癌术后的监测指标有哪些

甲状腺癌术后监测肿瘤是否复发的两个重要方式是血清Tg 测定和甲状腺、颈部淋巴结的B 超。

血清Tg 测定

甲状腺球蛋白(Tg)是由甲状腺滤泡上皮细胞或分化较好的甲状腺肿瘤细胞产生的，具有很好的组织特异性。对于经手术完全切除甲状腺组织并行131碘清甲治疗的患者，血清Tg 的水平与甲状腺癌的复发、转移和预后相关，具有很高的特异性。现在普遍认为，DTC患者经手术和131碘清甲治疗后，TSH 抑制状态下提示无病生存的Tg 切点值为1ng/ml(纳克/毫升)。TSH 刺激后(TSH＞30mU/L)的Tg＞2ng/mL，可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标。对于未完全切除甲状腺的DTC 患者，Tg 无法区分正常残留的甲状腺组织和甲状腺癌产生的Tg 水平，仍然建议术后定期(每6 个月)测定血清Tg，同时检测抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)。对于术后血清Tg 水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。