徐 娜

（江苏省泰兴市人民医院，江苏 泰州 225400）

结核菌素试验通常取0.1 mL(5IU)结核菌素，即纯蛋白衍化物（PPD），在左前臂屈侧内做皮内注射，注射48～72小时后测量皮肤硬结的横径和纵径，得出平均直径=（横径＋纵径）/2。结核菌素皮肤试验不仅作为人群结核菌感染的检查手段之一，对结核病的辅助诊断在临床上也普遍使用，在我国肺结核诊断行业标准中，将结核菌素试验作为菌阴性肺结核的辅助诊断方法，因此对其使用更加需要规范化和标准化。但是在临床使用过程中，由于各种原因，护士在进行皮肤菌素试验时会因不规范而导致皮试结果的误差，影响了肺结核的临床诊断。FOCUS-PDCA是美国医院组织（HCA）于20世纪90年代提出的一种质量持续改进管理程序[1]，本研究将FOCUS-PDCA应用于提高结核菌素皮肤试验规范性的临床实践中，取得了一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月～2019年10月行结核菌素皮肤试验的住院患者作为研究对象。

1.2 方法

采用FOCUS-PDCA对发现的问题进行持续改进，具体实施步骤如下。

1.2.1 一是F（发现问题）

结核菌素皮肤试验一直是由疾控中心执行，2017年才移交至我院，在执行过程中我们遇到了不同程度的困难及问题，改善前结核菌素皮肤试验的规范率为33.33%。

1.2.2 二是O（成立组织）

成立由护士长、总责任、总带教及科室成员组成的持续质量改进小组。

1.2.3 三是C（明确现状）

小组成员对行结核菌素试验的患者进行现场调研，发现了结核菌素试验过程中的不规范的问题，包括皮试结果记录不规范、结果判读不标准、受试者管理不到位、皮内注射操作失误等现象。

1.2.4 四是U（根本原因分析）

小组成员通过现场调研、访谈、头脑风暴法，讨论、分析并结合二八法则（80/20），确定问题的根本原因为：护士、患者知识缺乏、护士皮内操作技术不熟练、无试验结果判读流程及记录规范、无实境操作考核培训。

1.2.5 五是S（选择改进方案）

针对根本原因，小组制定出如下改进措施和对策：制定结核菌素试验操作流程及质量标准；对全科护士理论操作培训并考核；规范受试者管理。

1.2.6 六是P（计划）

根据上述改进方案，小组制定了实施计划表，于2019年3月～6月进行持续改进，并责任到人，使用含PDCA小组能力的目标值计算公式来设定目标值“75.27%”为此次改善活动的目标值。目标值=现状值+（1-现状值）×改善重点×小组能力=33.33%+（1-33.33%）×83.33%×75.5%=75.27%。

1.2.7 七是D（执行）

①制定、修订了结核菌素皮肤试验操作质量标准、结核菌素皮肤试验结果判读流程，统一了记录标准。②实境培训与考核：对全科护士进行结核菌素理论相关知识培训并笔试考核，合格分为80分；进行结核菌素皮内注射技术实境操作培训，指导护士发生皮内操作失误时可选择在第一次注射部位斜上方3～4 cm处或取右前臂；建议配置皮试液时抽取原液0.2～0.3 mL，若穿刺处漏液，可由原针眼进针，补足剂量；选取受试患者进行结核菌素试验标准化测量示范并进行结核菌素试验结果判读考核：每名护士测量5名结核菌素皮肤试验患者72小时后结果，与总带教测量结果进行比较，结核菌素试验硬结平均直径相差≤2 mm为合格，≥3 mm为不合格，5个受试患者测量结果出现2例不合格，需重新进行操作培训。③制定了《结核菌素试验检查登记表》，使用并登记受试者相关信息；制定了结核菌素试验健康教育处方发放于患者，将相关注意事项、可能发生的不良反应及有效应对措施、结果观察时间等告知患者[2]；统一了进行皮试的时间为下午，以免早晨治疗繁忙耽误结果判读。

1.2.8 八是C（检查）

小组质控成员对每例行结核菌素皮肤试验的患者进行质量控制，将检查中所存在的不规范问题及时利用晨会反馈，对实施前后的结核菌素皮肤试验规范率进行比较。

1.2.9 九是A（处理）

小组将改善后的结核菌素试验规范率与目标值相比较，如未达到目标值，则持续质量改进。全体护士考核全部合格。

1.3 衡量指标

结核菌素皮肤试验规范率=（结核菌素皮肤试验规范人次/结核菌素皮肤试验总人次）×100%，结核菌素皮肤试验是否规范包括以下六个方面：注射部位选取是否正确、皮内注射操作是否规范、受试者管理是否到位、结果判读是否标准、结果记录是否规范、PPD保存是否合格。

2 结 果

自应用FOCUS-PDCA进行规范结核菌素皮肤试验的管理活动，结核菌素皮肤试验的规范率上升至77.27%

3 讨 论

结核菌素皮肤试验是迟发过程，注射部位在皮试24小时后皮肤反应逐渐加大，72小时达到高峰，出现红肿、硬结之后，逐渐消退，测量应以硬结大小为阳性标准，注射部位形成的红晕一般认为是非特异性变态反应引起[3]。不能进行规范化操作及判读结果的护理人员，会严重影响试验的结果和意义。结核菌素皮试观察间隔时间长，规范受试者管理，对皮试结果意义重大。

FOCUS-PDCA作为一种持续质量改进程序，FOCUS部分旨在发现问题的根本原因，PDCA部分旨在促进护理质量持续改进，与PDCA相比，FOCUS-PDCA在FOCUS阶段选出了具有针对性的问题，聚焦了关键问题，能更有针对性、有效地进行持续质量改进［4］。本研究按照FOCUS-PDCA的程序，发现问题后成立组织，找出问题的根本原因，拟定切实可行的对策，经过详细的计划和落实，最终取得了明显效果。

综上所述，FOCUS-PDCA是一种科学、标准、规范的持续质量改进程序，将其应用于结核菌素皮肤试验的护理中，能提高结核菌素皮肤试验的规范性，提高试验结果的临床诊断价值。