柳 心

（浙江省金华市人民医院，浙江 金华 321000）

《金匮要略》是汉朝医圣张仲景的重要著作，此书对现今临床仍有指导意义[1]。《金匮要略·痉湿暍病脉症论治第二》主要从痉病的分类、病因、症状、脉象、治疗难易、以及具体方药等方面进行论述。

1 痉病与惊风概念辨析

痉病的症状描述为“病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也”[2]。由此可见痉病的主要表现是突然的口唇紧闭，角背反张，同时伴有两目上视，两手握固等症状。根据其症状表现后世的很多医家将痉当做惊风的同名词。《温病条辨》亦说“痉为惊风”[3]，但惊风的概念范围较广泛，多指代以抽搐为主症的一类疾病，小儿多发，本文中的痉指代高热惊厥，体弱之人多发，其概念较为具体。这二者概念内涵可以交叉，但不能完全等同。

《金匮要略》中将痉病分为刚痉和柔痉，其鉴别是无汗为刚，有汗为柔。其皆为太阳病且有发热的表现。由此可见文中的痉病多在高热后发生，结合前文的症状描述可知其类似于现在的高热惊厥。急惊风是中医病名，它涵盖了西医的高热惊厥等疾病，多见于小儿，尤以6个月至5岁婴幼儿最为多见，年龄越小，发病率越高，其症情往往比较凶险，变化迅速，威胁小儿生命。在临床中以小儿突然出现四肢抽搐、颈项强直、角弓反张、神志昏迷为主要症状表现，故文中的痉病与小儿急惊风是类似的。[4]

2 痉病的病因病机、脉象与治疗

2.1 病因

《金匮》中论述痉病的病因主要有三个方面，（1）“夫风病，下之则痉”[5]，风病是由风邪所导致的所有疾病的统称。风为阳邪，其性主动，耗气伤津其本身就易致痉。这时又用了下法，进一步耗伤津气，阴不敛阳，阳气上冲清窍而痉。（2）“太阳病，发汗太多，因致痉。[6]”太阳病为外感表症，其经常伴有发热的症状，发热会损耗津液。这时又汗出太过，加重对津液的损耗，故与上文病机一样而致痉。（3）“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。[7]”古代自然条件恶劣，卫生状况较差，所以经常会长疮痈类疾病。而疮家即是经常长疮，日久不愈之人。疮家对人体的精血消耗是非常大的，而津血是同源，发汗会加重对阴的损耗，此时与上文病机相同而致痉。由此可见痉病的发生与津液的充足情况相关。无论出于何种原因，当人体津液不足时，阴不足以含摄阳气，阳气上冲清窍则会致痉。

2.2 发病机理

对痉病治疗难易的论述也印证了痉病之人有津气不足的基础。《金匮》言“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。[8]”太阳病且有发热的症状，脉应该浮，此时脉反而沉细。代表正气津液已经不足，在此基础上发痉病则更加难治。“痉病有灸疮，难治”灸疮类似现代的瘢痕灸，其对人体的精血消耗很大，其致痉病机与前文疮家汗出则痉类似。

2.3 脉象表现

痉病的脉象以“伏弦”为主。如，“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行”[9]。痉病发生时候病人处于肌肉僵直状态，脉体不易触摸，且皮肤、肌肉、脉管皆按之硬，故痉病脉弦不难理解。痉病篇中提到了痉病病情缓解的脉象变化，其间接反映了人体气津充足对痉病的重要意义。如，“痉病其脉伏弦，发其汗已，其脉如蛇（一云其脉浛）暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。”文中的暴腹胀大有两种理解，一是指代脉象由伏弦变为和缓，暴腹胀大指代脉象充盈而缓和。二是指代病人出现腹部胀满的症状。根据后面提到“为欲解”可以判断出第一种解释更为合理。此条文实际是言痉病发生后如果人体津液保持充足，则病情容易缓解。

2.4 关于痉病的治疗

本病治疗尤其强调补充津液的重要性。痉病发生于太阳病以及阳明病后。太阳病后痉有两个条文，一是“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”栝蒌桂枝汤的药物组成可以理解为桂枝汤加栝楼根[10]。二是“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”葛根汤的组成可以看做是桂枝汤加麻黄加栝楼根[11]。这两个方中都用桂枝汤作为基础，其目的就是去风解表退热。葛根汤中痉病无汗，表明肌表的郁滞较重，故又加麻黄，加强发表的程度。但是其根本目的就是通过退热以缓解痉病。这与西医治疗小儿高热惊厥的思路是一样的。用中医的理论解释，就是高热会加重津液的消耗，津液属于阴，阴不敛阳，阳气上冲清窍而痉。故这两个方剂一边解表退热以减轻对津液的损耗，一边用栝楼根来生津液。阳明病的治疗思路亦是如此，“痉为病胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿介齿，可与大承气汤。”用大承气汤来急下存阴，保护津液。近两千年来,我国古今的医学名家均认为大承气汤急下所存所救之阴乃阴液（即津液）。[11]

3 小 结

由以上几个方面可以看出津液在痉病发生过程中的重要地位，有津液，精血不足为基础的人容易发病，痉病在治疗上要时时注意对津液的保护以及补充，痉病病情的缓解与否与津液的充足密切相关。此外在描述痉病症状的条文中提到了痉病发病前有“身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇”的表现。身热足寒，同时头热、面目皆赤，说明里热上冲的病机。故平素津液不足或者阳热伤冲之人容易发生痉病。而小儿属于“稚阴稚阳之体”且“阳常有余，阴常不足”，结合痉病的发病基础可知小儿在津液不足的情况下容易发生急惊风。这就提示若想提前预防小儿发生急惊风，平时应以健脾胃生津液为治疗原则。