谢红燕 李冰 邱蓉 马琼 黄少燕 彭艳 陈建辉 肖敏

(南方医科大学南方医院，广东 广州 510515)

流行性感冒（简称流感）是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。 甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行， 其中甲型流感病毒可引起全球大流行[1]。该病起病急，具有较强的传染性，可通过空气、飞沫直接传播，也可经病毒污染物间接传播。 甲型流感病毒根据血凝素和神经氨酸酶的不同分为16 个亚型，感染人类并能引起一定范围流行的包括甲1（H1N1）和甲 3（H3N2）型流感病毒。 其中 H3N2 流感是一种由H3N2 甲型流感病毒引起的呼吸系统疾病， 患者多表现出普通流行性感冒的症状，包括发热、乏力、咳嗽、咽痛、头痛、全身酸痛等症状，部分患者还会出现腹泻和呕吐，少数病例病情重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可导致死亡。2017 年7 至12 月本院收治了4 例感染甲型H3N2 重症流感患者， 经过数天的精心治疗和护理，患者均康复出院，医护人员零感染。 现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4 例患者，诊断标准符合卫生部颁发的第3 版甲型H3N2 流感（简称甲流）诊疗方案中重症、危重症诊断标准。 男2 例，女2 例，年龄30～71 岁。 4 例患者既往均合并 1～3 种基础疾病，2 例肾移植术后，2 例高血压、糖尿病多年。 4 例患者均有流感样症状，体温 38.5～41 ℃，咳嗽、咳痰、气促、意识障碍或嗜睡，两肺可闻及干湿性罗音，胸部X 片和（或）CT都表现为弥漫性渗出病灶。 高流量面罩吸氧下动脉血气分析：pH 7.4～7.5，PaO255～78 mmHg （1mmHg=0.133 kPa） ，PaCO228.4～31.9 mmHg，HCO322.0～23.7 mmol/L;氧合指数151～227 mmHg。普通吸氧下指脉氧饱和度在90%以下， 送检咽拭子检测甲流H3 核酸阳性。

1.2 治疗与转归 4 例患者入院后均安置在负压病房，严密隔离，重症监护，密切监测生命体征。 予奥司他韦抗病毒治疗，美罗培南联合万古霉素抗感染，同时予降温、止咳、营养等对症支持治疗。 4 例患者均行气管插管及机械辅助通气，且于气管插管7 天内成功脱机。 本组4 例患者治疗后， 送检咽拭子甲型流感（H3）核酸检测均阴性，康复出院，平均住院22.25 天。

2 护理

2.1 组建特护团队，规范化培训

2.1.1 组建特护团队 我院为广东省甲流定点收治医院，制定了流感诊疗护理的相关应急预案，组建了一支具有良好的身体素质及重症专业护理经验的特护团队。

2.1.2 规范化培训 由护士长、 感控护士对特护人员进行规范化培训，培训内容包括甲流的消毒隔离、防护用品的使用、 负压病房的管理规定及呼吸机相关护理的知识及技能， 每位特护人员都必须经过培训及考核通过才能正式进入负压病房工作， 以确保优质高效地完成各项工作。

2.2 消毒隔离，标准预防

2.2.1 负压病房隔离要求 H3N2 甲型流感具有较强的传染性。 主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播，接触患者的呼吸道分泌物污染的物品也可能引起感染。 因此将该患者安置在独立的负压病房进行严密隔离。隔离期间禁止家属陪护及探视。 负压病房设在医院相对独立的区域，分为清洁区、潜在污染区、污染区。设立两通道和三区之间的缓冲间， 各区之间界限清晰，标识明显。 送风经过初、中效过滤，排风经过高效过滤处理，每小时换气6 次以上。 病室的气压绝对值为-20 Pa，缓冲间的气压宜为-15 Pa[2]。病室入口为双层自动感应门，且两侧门不同时开启，以减少区域之间的空气流通，防止病毒传播。

2.2.2 标准预防 进入H3N2 甲型流感病房按空气传播的隔离要求采取标准防护，专人护理，尽量减少医护人员接触患者。 进入隔离病房的医务人员必须戴工作帽、医用N95 防护口罩、穿工作服、隔离衣、鞋套，严格按防护要求正确穿、脱防护用品，并注意呼吸道、口、鼻腔、眼睛黏膜的清洁与防护。 给患者吸痰、更换呼吸机管道等操作时，必须戴护目镜或防护面罩，以防被患者气道分泌物飞溅到皮肤及黏膜。

2.2.3 物品消毒 隔离室内用物专人专用， 放置带盖脚踏式医疗废物垃圾桶、锐器盒。 患者产生的生活垃圾装入双层黄色医疗垃圾袋，贴上特殊标识，均按医疗废物处置；床单、被套、患者服使用后用含500 mg/L有效氯消毒液进行清洗消毒。 隔离病室内物品表面及地面选用有效氯为500 mg/L 的含氯消毒溶液进行擦拭、拖地，至少 2 次/天。

2.3 重症监护 ①生命体征的监测：密切监测患者的心率、呼吸、血氧饱和度、动脉血压、中心静脉压、体温、尿量、血糖；②神志及活动的观察：密切观察患者的神志、瞳孔变化、四肢感觉及活动情况；③肺部炎症的观察及监测：重点观察患者咳嗽咳痰情况，动态评估痰液的性质、颜色、量，正确留取痰标本送检行痰培养检查， 及时准确评估患者肺部炎症的进展情况，以便与医生共同商定治疗方案的调整。

2.4 呼吸机相关护理 ①经口气管插管：经口气管插管的管腔相对较大，气道阻力小，行气道吸引容易，且气道密闭性高，呼吸机治疗效果更好。 因此，本组患者均选择了经口气管插管。 每班评估导管插入深度及外露刻度， 维持导管的有效固定。 采取先系边带、再贴胶布的双重固定方法，胶布及边带每日晨进行更换，有松脱或痰液污染时及时更换，以防导管移位或脱出；②体位：给予患者半卧位，床头抬高＞30°，利于提高氧疗效果， 又可以减少肠内营养的返流及误吸； ③气道湿化： 按照人工气道湿化程度评定标准，湿化程度满意为：痰液稀薄能顺利吸引或咳出，导管内无痰栓，听诊无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅，患者安静[3]。 患者采用人工鼻联合呼吸机配套的自动加温加湿装置进行持续湿化， 保证了人工气道持续满意的湿化效果，有利于预防VAP 的发生[4]；④气囊管理：若气囊压力下降将导致气道密闭不足，分泌物易下行引起肺部感染。因此气囊压力维持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），以发挥气囊的最佳作用；⑤声门下吸引：气管插管机械通气患者的口咽部分泌物易积聚于声门下气囊上方， 故本组患者均采用了带有声门下吸引装置的气管内导管， 连接负压吸引装置以70 mmHg 的压力将声门下分泌物持续吸引，防止声门下分泌物下行引起肺部感染；⑥轻度镇静：合理的镇痛及镇静模式，能减轻不同管路带来的刺激，减少人机对抗，降低耗氧。 但镇静过深，抑制气道保护反应，使患者咳嗽、咳痰反应减少，增加呼吸机相关性肺炎的发生， 导致拔除气管插管延迟[5]。 因此，每天定期评估镇静效果，维持患者Ramay评分2～3 分的轻度镇静状态， 注重与患者进行良好的沟通，鼓励患者配合治疗。 本组患者在合理的镇静状态下咳嗽反应好， 日间能平静合作， 晚上睡眠良好。 4 例患者均在气管插管7 天内成功脱机， 予鼻导管吸氧；⑦口腔护理：予口腔护理4 次/日，两次用负压吸引牙刷配合冲洗法行口腔护理，两次用含2%氯己定溶液的棉球擦拭口腔。 有效的冲洗加擦拭口腔护理方法可降低经口气管插管患者的VAP发病率[6]；⑧密闭式吸痰：本组患者使用有创呼吸机期间均使用密闭式吸痰管进行气道内吸引， 以避免开放式吸痰对环境及人员的污染； 并且在呼吸机呼气管路端放置细菌过滤器， 避免污染呼吸机和周围环境[7]。

3 小结

通过治疗和护理，本组4 例患者病情逐渐好转，最终康复出院，且医护人员零感染。 甲型H3N2 流感重症患者病情重、病死率高、传染性强，因此科学有效的消毒隔离是控制传播的关键， 训练有素的人力资源是救治质量的保证， 重症监护及呼吸机相关的护理是提高救治成功率的护理要点。