郭炜伦 刘兆云 谢佳铃 苏玲玲

（宁德市中医院脾胃病科，宁德352100）

1.一般资料

男，87 岁，因“反复上腹部疼痛伴吞咽困难1 年”于2019-04-01 我院住院治疗。镜检诊断：①贲门占位病变；②食管白斑；③萎缩性胃炎(C3)。CT 结果显示：胃贲门区、胃体小弯侧、胃窦壁不规则增厚，呈软组织肿块影，稍向胃腔内突出，最厚处约达3.0 cm。增强扫描动脉期明显强化，静脉强化减低；腹腔可见多发小淋巴结；腹膜后可见肿大淋巴结，约1.0 cm×1.3 cm，肝内见多个类圆形等稍低密度病变，边缘不清，最大病灶径约2.6 cm。贲门活检结果：腺癌。于2019-04-04 行“内镜下支架置入术”，术后给予禁食、抑酸、止血、预防再出血、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌、营养支持等治疗后症状好转出院。出院后仍反复出现上腹部隐痛、吞咽困难，于2019-07-01、2019-07-30住院分别给予：替吉奥40 mg/m2，口服，每日2 次，d1～d14，3 周为一周期，奥沙利铂85 mg/m2，静滴，d1，3 周为一周期的治疗方案化疗2 次，并辅以保肝、止吐、减轻化疗反应等对症治疗后症状缓解出院。病人拒绝化疗，此后多次来我院对症治疗。因吞咽困难加剧，于2020-03-13 行“贲门癌伴狭窄内镜下支架置入术”，术后恢复良好。

2020-04-04 因上腹部疼痛加剧，疼痛放射至后背部就诊我院。入院前镇痛用药情况：硫酸吗啡缓释片30 mg，q8 h，洛芬待因缓释片2 片，q12 h，NRS 评分8 分。病人要求住院治疗控制疼痛。

2.入院查体

病人精神欠佳、面色萎黄、缺乏食欲、睡眠质量差、近期体重未见减轻；心率70 次/分，律齐、无水冲脉、奇脉，周围毛细血管搏动征阴性；双肺呼吸运动(-)，触诊语颤(-)，未及胸摩擦感叩诊(-)，双肺上界正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；腹软，中上腹及右胁部压痛，余腹无压痛、反跳痛；肝脾未触及，未触及包块，墨菲氏征(-)，麦氏点无压痛，肝区未及叩击痛，双侧肾区未及叩痛，肝浊音界存在；位于右锁骨中线第V 肋间，下界位于右肋缘，脾浊音界无扩大，肠鸣音3 次/分，未闻及振水音、气过水音及血管杂音；脊柱生理弯曲存在，活动自如，无叩击痛；四肢无畸形，关节无红肿、畸形，活动无受限，双下肢无浮肿。

3.疼痛评估

上腹部持续钝痛，疼痛可向后背部放射，NRS评分8 分，爆发痛每日6 次，无法入睡。

4.临床诊断

贲门腺癌伴狭窄伴肝转移瘤；难治性癌痛；高血压病3 级；多发腔隙性脑梗死。

5.镇痛治疗

入院后逐步调整硫酸吗啡缓释片用量至80 mg， q12 h，疼痛控制不佳，加用盐酸羟考酮缓释片10 mg， q12 h，NRS 评分为5 分，爆发痛NRS 评分达9 分，每日6 次，出现爆发痛时尝试用氢吗啡酮0.5 mg 皮下注射，效果良好。该病人入院后经反复口服滴定治疗，效果不佳，同时病人因高龄、吞咽困难。依据《难治性癌痛专家共识》采用PCA 技术治疗，改用氢吗啡酮PCIA 泵治疗。初始使用氢吗啡酮15 mg/d，背景量0.6 mg/h，单次追加量每次0.5 mg，基础疼痛控制良好，爆发痛每日4 次 。后调整氢吗啡酮剂量为17 mg/d，背景量0.7 mg/h，单次追加量每次0.5 mg，NRS 评分为2 分，无爆发痛。

其他：采用中西医结合方式，降血压、保肝等对症治疗。病人身体状况逐渐好转、感觉轻松，要求出院。后调整氢吗啡酮剂量至每日18 mg，带泵回家，密切观察。病人疼痛症状控制佳，NRS 评分小于 3 分。

出院2 周后电话随访，病人诉基础疼痛控制良好，NRS 评分2 分，24 小时爆发痛0～1 次。

专家点评

重庆大学附属肿瘤医院余慧青教授：该病例属于晚期贲门癌伴发难治性癌痛的高龄病人，同时合并有高血压等多种心血管疾病。临床实施治疗的过程中，医师需要解决的问题较多，而且中间还存在许多互相矛盾的棘手难题。在病人众多需要解决的症状中，如何快速缓解病人的疼痛无疑是首要必须解决的问题。镇痛方案实施的关键点是如何选择药物，需要充分考虑病人各个器官的功能状态，了解药物的相对禁忌证和绝对禁忌证，制订一个合理安全相对长期的镇痛方案。该病人采用PCA 技术盐酸氢吗啡酮注射液快速镇痛的方式，同时根据病人病情的变化配合中西医结合治疗的方法，很好的缓解了病人的疼痛以及其他临床症状，提高了病人的生活质量，是1 例比较成功的姑息治疗经典病例。

天津医科大学肿瘤医院王昆教授：该病人疼痛类型为典型的难治性癌痛-内脏痛；同时贲门狭窄行支架置入术，贲门扩张损伤周围神经，导致疼痛。高龄病人在选择镇痛药物时需要注意三个方面的问题：①病人耐受性差，滴定要精准；②脏器功能衰退，给药宜从小剂量开始；③尽量选择代谢产物无活性、不良反应小的药物。氢吗啡酮为高脂溶性药物，作用时间4～5 h，易快速穿透血脑屏障，用于PCA 效果好。氢吗啡酮 + PCA的方式具有起效快、镇痛强、调整灵活、安全性高、不良反应小等优点。这类病人采用氢吗啡酮PCA治疗时往往会获益。高龄病人使用PCA 时建议先采用单一按需给药模式滴定，然后再转为持续模式治疗。