丁淑怡，王诸丹，严佳丽，蔡凌霞，胡永仙，金爱云

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州，310003）

浆细胞白血病（plasma cell leukemia，PCL）是一种罕见的侵袭性浆细胞增殖性疾病，占恶性浆细胞疾病的0.3%～1.3%，分为原发性PCL 和继发性PCL［1-2］。与多发性骨髓瘤相比，PCL 更常见于髓外受累、贫血、血小板减少、血清β（2）-微球蛋白和乳酸脱氢酶水平升高以及肾功能受损［3-4］。PCL 预后极差，标准化疗的继发性PCL 中位生存期不到3个月，原发性PCL 中位生存期6～12 个月，因此有必要采用新的的治疗方法来改善预后［1］。嵌合抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor t-cell，CART） 疗法是血液恶性系统疾病治疗新方案，CAR 是利用基因工程改造的受体，该受体的基因片段经特定的载体转移并整合至T 淋巴细胞的基因组内并在T 细胞表面稳定表达，从而构建成CAR-T 细胞，CAR-T 在输入患者体内以后，经特异性肿瘤抗原激活后快速增殖活化，可特异性识别并杀伤肿瘤细胞，达到治疗效果［5-7］。目前，靶向CD19 的CAR-T 细胞疗法在B 细胞淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病和多发性骨髓瘤中取得很好的疗效，针对浆细胞白血病的治疗和护理经验值得分享。2020年1月本科室收治1 例继发性浆细胞白血病合并严重牙龈浸润患者接受靶向B 细胞成熟抗原（Bcell maturation antigen，BCMA） 的CAR-T细胞疗法，经过40d 的住院治疗，患者疾病缓解，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者女，54 岁，2019年12月30日牙龈肿物活检提示（下颌牙龈）恶性肿瘤收治入院。患者左下后牙区无痛性肿物2年余，曾放化疗治疗。该例患者全口粉红色牙龈广泛性增生，累及边缘性牙龈和龈乳头，覆盖牙体组织，隆起突出表现，轻触易出血，牙体无明显松动且存在营养不良风险。1月7日骨髓报告提示浆细胞白血病，牙龈肿块免疫分型提示浆细胞表面BCMA 表达率64.394%。1月8日起予FCE 方案（福达拉滨47mg+依托泊苷+环磷酰胺）预处理，期间因患者肌酐202μmol/L，尿酸744μmol/L，予调整FCE 剂量，并予托烷司琼止吐、美司那解毒、水化碱化对症治疗。化疗结束后排除禁忌，于1月13日回输靶向BCMA 的CAR-T 细胞100mL（细胞数3.06×108/L）。输注后24h 体温升至38.3℃，反复发热，最高体温40.3℃，口服布洛芬混悬液后体温可暂时降至正常。铁蛋白、CRP、IL-6等细胞因子指标升高，诊断为细胞因子释放综合征。1月16日该例患者进入骨髓抑制期，美罗培南联合伏立康唑、利奈唑胺葡萄糖针抗感染，升白针、人血白蛋白、免疫球蛋白、输注血制品等支持治疗。1月22日出现Ⅳ级口腔溃疡，持续性刺痛，疼痛数字评分最高可达6 分，2月3日双侧嘴角开裂伴有张口困难。2月14日患者龈乳头、龈缘色泽正常，无渗出，局部牙龈萎缩，血尿免疫固定电泳转阴，生命体征平稳，顺利出院。

2 护理

2.1 CAR-T 细胞输注护理

严格执行双人查对制度，检查CAR-T 细胞质量及封装袋完整性，回输前无需用药，严格执行无菌原则，用50mL 0.9%氯化钠预冲输血器管路，防止过滤器堵塞禁止连接延长管，用输液泵控制滴速，20～30min 内完成输注。输注全程护士陪护在旁，每隔2min 轻轻摇晃输液袋1 次，防止细胞凝集，输注结束用50mL 0.9%氯化钠冲洗管路。细胞输注开始和结束时均需记录生命体征及静脉导管通路情况，严密监测患者有无不良反应，如畏寒、高热、寒颤、皮疹、尿色加深等，及时对症处理，做好护理记录。该例患者细胞输注过程顺利，未出现不良反应。

2.2 细胞因子释放综合征的护理

细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS） 是CAR-T 细胞治疗过程中常见最严重的并发症，是由于大量细胞因子释放引发全身炎症反应，导致脏器和血管内皮损伤，根据症状严重程度CRS 可分为0～5 级，从轻度流感样症状如发热、乏力、头痛，到出现急性肾衰竭等严重并发症［8-9］。

2.2.1 肾功能的观察和护理 由于浆细胞白血病会导致肾功能损伤，既往化疗中出现过肾功能受损，CRS 期大量细胞因子释放可能会导致肾脏损伤，加上布洛芬混悬液口服降温。该例患者出现肾功能损害的可能性较大，因此在治疗过程中需密切关注肾功能变化。每天早上7 点测量体质量、平脐测腹围，准确记录出入量，做好体液平衡的管理，发现异常立刻通知医生；观察肾功能表现，如有无出现少尿、水肿、疲乏、恶心、呕吐等症状；正确采集和留取血液、尿液标本，动态监测肌酐、尿素氮、尿酸、电解质等化验指标变化趋势［10］。患者在化疗预处理阶段出现肌酐尿酸升高，警惕肿瘤溶解综合征的发生，减少化疗药物剂量，增加水化碱化对症治疗后肾功能恢复正常。CRS 期间评估患者心功能良好基础上，鼓励多饮水，进食含水量高的蔬果，促进代谢产物的排出。该例患者在治疗过程经治疗后肾功能指标好转，未发生严重的肾脏不良反应。

2.2.2 发热护理 发热是CRS 的首发症状，常见于细胞回输后2 周内，越早出现提示CRS 越严重。患者细胞输注后第1 天体温升至38.3℃，无畏寒，立即心电监护，物理降温，嘱患者多饮水，第2～10天反复高热，体温升至39.1℃～40.3℃，伴有畏寒，考虑到激素类药物影响CAR-T 细胞在体内扩增［11］，选用布洛芬混悬液20mL 口服降温，林格氏液500mL 补液，第11～19 天体温高峰值维持在38.1℃-38.9℃，布洛芬混悬液15mL 口服，第20～24 天仍有低热（＜38.0℃），未特殊处理可自行降至正常。患者CAR-T 细胞输注后，出现持续长时间的反复高热，每小时测量体温、呼吸、心率、血压和血氧饱和度，每隔4h 统计出入量，动态观察各种血象指标，做好记录；退热过程中大量出汗，干燥纯棉毛巾充当吸汗巾，保持衣服床单位整洁干燥，防止压力性损伤；每班观察深静脉导管穿刺点情况，选用洗必泰凝胶敷料预防感染，加强预防导管滑脱的宣教，避免非计划性拔管。该例患者在长达24d 高热期间未发生压力性损伤、非计划性拔管等不良事件，经治疗后第25 天体温恢复降至正常。

2.2.3 口腔护理 该例患者髓外主要累及口腔，治疗过程中CAR-T 细胞攻击牙龈处肿瘤细胞，容易引起口腔黏膜受损，而致病菌可通过损伤的黏膜进入血液循环，导致全身感染的潜在危险，因此密切关注口腔情况，做好口腔护理显得尤为重要。指导患者晨起、进食后、睡前通过鼓漱法漱口，用一次性棉签轻轻清洗增生的牙龈，保持口腔清洁；每班评估口腔黏膜情况，及时识别黏膜炎的发生；为降低口腔细菌和真菌感染率，三餐后分次使用碳酸氢钠漱口水和复方氯己定漱口液，每次取10mL，含漱5min。患者在细胞输注后第9 天出现Ⅳ级口腔溃疡，持续性刺痛，疼痛数字法评分4 分［12］，进食疼痛加剧，评分6 分，为缓解疼痛进食前10min 先含漱利多卡因稀释液（0.9%氯化钠注射液100 mL+利多卡因100 mg）。新净界复合溶葡萄球菌酶抗菌漱口水是一种含有复合溶葡萄球菌酶的漱口水，同时含有锌离子，能促进破损的黏膜修复，早晚各一次，每次5mL，含漱5min［13］。进入骨髓抑制期后，为促进溃疡愈合，重组人粒细胞集落刺激因子150U 加入0.9%氯化钠注射液100mL 中，每次10mL，含漱5min，白天每隔2 h 含漱1 次。细胞输注后第20 天患者双侧嘴角开裂伴有开口困难，预防感染选用红霉素眼膏涂抹患处，水胶体敷料包扎，保持湿性环境促进伤口愈合。细胞输注后第30 天，口腔黏膜愈合，无感染发生。

2.3 心理护理

该例患者病程长，经历多次化疗后继发浆细胞白血病，CAR-T 治疗过程中CRS 期持续时间长，患者出现负面情绪，表现为情绪低落、恐惧、抑郁等。负性情绪可降低机体免疫功能，且与疲倦、疼痛密切相关，因此做好患者的心理护理尤为重要。采用人文主义心理护理，具体措施包括：责任护士每周3 次，每次30min，积极关注和认真倾听患者；每周1 次，每次至少20min，对家属做好心理支持和鼓励，可为患者提供更好的亲情支持；用简单易懂的语言向患者解释治疗过程，介绍成功案例，帮助患者树立信心，建立良好的医患信任关系，达到“知信行”相结合的目的［14］。通过以上措施有效缓解患者的负面情绪，重塑对治疗的信心。

2.4 营养支持

由于患者自身肿瘤的高消耗状态，持续高热，CAR-T 细胞攻击肿瘤细胞导致大量促炎细胞因子分泌使机体分解代谢亢进，加速患者营养不良的进程，而营养支持可以给机体提供所需营养物质，减少促炎细胞因子分泌，降低并发症的发生［15］。入院后每周通过成年住院患者的营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS2002）［16］评估，识别患者是否有营养不良风险，掌握患者每日摄入量和消耗量，确保每日足够的营养摄入。该例患者营养评分为≥3 分，存在营养不良的风险，指导患者少量多餐，进食瘦肉粥鸡蛋羹等高营养食物；营养科会诊后每日增加口服肠内营养乳剂，每次口服100～150mL，为降低张口疼痛导致的不适，用50mL 注射器（弃去针头）抽取营养液，从嘴角缓慢喂食。该例患者出院时NRS2002 评分2 分。

3 讨论

PCL 是一种罕见的血液恶性肿瘤，并发症多且严重，继发性PCL 预后极差，生存期短，需新的治疗方法［1，4］。CAR-T疗法作为一种新型肿瘤免疫治疗方式，极大程度上改善患者的预后［6，17］。尽管CAR-T 细胞疗效显著，但治疗相关并发症仍然是该疗法的重大挑战。只有在CAR-T 细胞输注时做好规范化的输注，回输后做好并发症的观察和处理，尤其在细胞因子释放综合征期间应严密监测病情，动态关注生命体征变化，同时积极关注患者情绪变化，加强营养支持，只有积极的治疗和精心的护理相结合，才能促进CAR-T 细胞治疗患者早日康复。

4 小结

规范化输注CAR-T 细胞是细胞疗法成功的前提。并发症的观察和处理是细胞疗法成功的关键，密切关注肾功能变化，准确记录出入量，做好体液平衡的管理，发现异常立刻通知医生；高热期间严密监测生命体征，合理选择退烧药物，预防不良事件发生的同时提高患者舒适度；关注口腔情况，选择合适的漱口水和外用药物，促进口腔黏膜愈合，预防感染的发生；关注患者情绪变化，做好心理护理，帮助患者树立信心，降低负面情绪对机体的影响；做好营养风险筛查评估，加强营养支持，降低并发症的发生。浆细胞白血病进行靶向BCMA 的CAR-T 细胞治疗，是浆细胞白血病在免疫治疗方面总结护理经验的重要案例。