蒋璐茜 杜垚强 谢一唯 梅梦寒 程晶晶 陈秉宇

新生儿溶血病（hemolytic disease of the fetus and newborn，HDFN）是由于母婴血型不合引起胎儿或新生儿红细胞受到来自母体的免疫抗体破坏而发生的免疫性溶血性疾病。其中ABO-HDFN最为常见，并因种族差异，1.5%～2%的患儿病情较为严重，需输血或静脉注射免疫球蛋白治疗[1]。我国ABO-HDFN发生率占新生儿溶血病的85.3%，孕期提早干预治疗尤为重要[2]。孕期孕妇ABO血型IgG抗体效价已证实与HDFN发生相关[3]，孕后期抗体效价检测也是目前临床预估HDFN发生的主要手段。本研究通过比较孕中期与孕晚期孕妇ABO血型IgG抗体效价预测HDFN的差异，探讨孕中期孕妇ABO血型IgG抗体效价检测的临床意义，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1月至2019年11月在浙江省人民医院产检的孕妇165例，纳入标准：（1）孕妇O型血，新生儿非O型血，母婴ABO血型不合；（2）孕妇孕期行ABO血型IgG抗体效价检测，新生儿出生后行ABOHDFN检查；（3）新生儿为单胎；（4）孕妇不规则抗体筛查阴性。排除标准：（1）新生儿为其他血型系统溶血性疾病；（2）新生儿为其他溶血性疾病；（3）孕妇存在原发性心、肝、肾、脑等疾病。依据抗体效价检测孕周分为孕中期[孕13～27（23.84±0.33）周]组和孕晚期[孕 28～41（33.25±0.42）周]组。其中孕中期组纳入76例，年龄 23～37（28.82±0.39）岁，胎次 1～5（1.87±0.11）次，ABO-HDFN 患病率71.05%（54/76）。孕晚期组纳入 89 例，年龄 23～40（29.07±0.46）岁，胎次 1～6（2.00±0.12）次，ABO-HDFN 患病率83.15%（74/89）。两组孕产妇年龄、胎次比较均无统计学差异（均P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 孕妇临床资料收集 收集两组孕妇产检资料，包括孕周、胎次等相关数据，收集血型、不规则抗体筛查、IgG抗-A/抗-B抗体效价[微柱凝胶法，抗人球蛋白（抗IgG+C3d）检测卡，江苏力博]等实验室数据。

1.2.2 新生儿资料收集 收集两组孕妇所生新生儿出生孕周、血型、出生后 TBil、DBil、IBil、Hb、RBC 计数、网织红细胞计数、网织红细胞比率、成熟指数等相关实验室数据。依据新生儿溶血三项确诊实验结果，判定ABO-HDFN结局。依据2014年《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》，采用美国Bhutani新生儿小时列线图评判患儿高胆红素血症危险程度[4]，依次分级“低危、中低危、中高危、高危”4个等级。记录患儿纠正高胆红素血症治疗方式，包括蓝光照射、丙种免疫球蛋白注射、输血治疗等。

1.3 观察指标 （1）比较两组新生儿临床特征；（2）分析两组孕妇ABO血型IgG抗体效价与新生儿临床特征的相关性；（3）比较孕中期与孕晚期ABO血型IgG抗体效价预测HDFN的效能；（4）比较孕中期与孕晚期ABO血型IgG抗体效价预测高危新生儿高胆红素血症的效能。

1.4 统计学处理 采用GraphPad Prism 8软件。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Spearman秩相关。采用ROC曲线评价抗体效价预测HDFN的效能，采用R语言bootstrap法分析两组ROC曲线差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿临床特征比较 两组新生儿HDFN发病率、TBil、DBil、IBil、Hb、RBC 计数、网织红细胞计数、网织红细胞比率、高胆红素血症危险程度比较均无统计学差异（均P＞0.05）；两组新生儿蓝光治疗、丙种球蛋白治疗及输血治疗占比比较也均无统计学差异（均P＞0.05），见表 1。

2.2 两组孕妇ABO血型IgG抗体效价与新生儿临床特征的相关性分析 孕中期组ABO血型IgG抗体效价为 64（32，256），孕晚期组为 128（64，512）。两组孕妇IgG抗体效价与新生儿HDFN发病、高胆红素血症危险程度分级均相关（均P＜0.05），孕中期组IgG抗体效价还与新生儿网织红细胞计数及比率、丙种球蛋白治疗方式呈正相关（均P＜0.05），见表2。

2.3 孕中期与孕晚期ABO血型IgG抗体效价预测HDFN效能比较 孕中期ABO血型IgG抗体效价预测HDFN 的 AUC 为 0.81（95%CI：0.71～0.91，P＜0.01），根据约登指数计算最佳预测临界值为64，灵敏度为0.863 6，特异度为0.574 1，阳性预测值为0.846 1，阴性预测值为0.583 3；孕晚期ABO血型IgG抗体效价预测HDFN的AUC 为 0.77（95%CI：0.64～0.91，P＜0.01），根据约登指数计算最佳预测临界值为64，灵敏度为0.812 5，特异度为0.581 1，阳性预测值为0.882 4，阴性预测值为0.363 7。R语言bootstrap分析比较两ROC曲线差异无统计学意义（P＞0.05）。孕中期与孕晚期ABO血型IgG抗体效价预测HDFN的ROC曲线见图1。

2.4 孕中期与孕晚期ABO血型IgG抗体效价预测高危新生儿高胆红素血症效能比较 依据Bhutani新生儿小时列线图，将“高危”新生儿高胆红素血症设为阳性结局，“低危、中低危、中高危”设为阴性结局，评判孕中期与孕晚期ABO血型IgG抗体效价预测高危新生儿高胆红素血症效能。孕中期ABO血型IgG抗体效价预测HDFN 的 AUC 为 0.64（95%CI：0.47～0.81，P＜0.05），根据约登指数计算最佳预测临界值为128，灵敏度为0.800 0，特异度为0.4706，阳性预测值为0.294 1，阴性预测值为0.833 3；孕晚期ABO血型IgG抗体效价预测HDFN 的 AUC 为 0.73（95%CI：0.61～0.84，P＜0.01），根据约登指数计算最佳预测临界值为64，灵敏度为0.600 0，特异度为0.833 3，阳性预测值为0.323 5，阴性预测值为0.909 1。R语言bootstrap分析比较两组ROC曲线差异无统计学意义（P＞0.05）。孕中期与孕晚期ABO血型IgG抗体效价预测高危新生儿高胆红素血症ROC曲线见图2。

表1 两组新生儿临床特征比较

表2 两组孕妇ABO血型IgG抗-A或抗-B抗体效价与新生儿各数据相关性分析

图1 孕中期与孕晚期ABO血型IgG抗体效价预测新生儿溶血病（HDFN）的ROC曲线

3 讨论

图2 孕中期与孕晚期ABO血型IgG抗体效价预测高危新生儿高胆红素血症ROC曲线

ABO-HDFN主要原因是母体内的抗-A或抗-B IgG抗体通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞上对应抗原结合，导致胎儿红细胞致敏，致敏红细胞被单核巨噬系统清除，促使胎儿或新生儿发生黄疸、贫血等溶血症状，严重者可诱发核黄疸，对胎儿或新生儿神经系统造成不可逆性损害[5]。因此，ABO-HDFN的孕期早检测、早诊断、早干预对提高新生儿的生活质量有着重要的意义。目前，我国临床ABO-HDFN发病预测主要是检测孕妇ABO血型IgG抗体效价，一般认为IgG抗体效价≥64，则提示有ABO-HDFN的可能，且抗体效价越高，其发生的可能性越高[6]。但少有针对孕妇抗体效价的检测时期进行分析比较。为探讨孕中期抗体效价的对HDFN预测效力，本研究分别比较了76例孕中期IgG抗-A或抗-B抗体效价与89例孕晚期抗体效价与ABO-HDFN结局、溶血相关实验室指标、高胆红素危险程度及治疗方式的相关性，发现孕中期抗体效价及孕晚期效价与ABO-HDFN发病率均呈正相关。进一步分析发现，孕中期及孕晚期效价均可预测ABO-HDFN发病，两者ROC曲线经R语言bootstrap法分析比较差异无统计学意义。可见，孕中期抗体效价与孕晚期抗体效价预测ABOHDFN发病效能无差异，且最佳预测临界值均为效价64。

一般认为，妊娠期胎-母出血是引发HDFN的重要原因，胎儿红细胞在孕晚期和分娩时进入母体体内，诱发母体产生抗体，从而诱发HDFN[7]。因此，一般推荐HDFN孕前胎-母出血检测时间、抗体效价检测时间及免疫球蛋白注射时间为孕28周后，即孕晚期[8-9]。而本研究发现，孕中期ABO血型IgG抗体效价与孕晚期的预测效能无差异，推测可能是因为ABO血型系统特殊性，大自然中普遍存在ABO血型物质，母体抗体的刺激不单单依赖于妊娠期胎-母出血而产生。因此，本研究推测运用ABO血型IgG抗体效价预测ABO-HDFN可提早至孕中期（孕23周前后）。

近年来，多项研究指出新生儿网织红细胞参数为ABO-HDFN诊断的敏感指标之一[10-11]。杨娟[12]报道，新生儿网织红细胞比率诊断ABO-HDFN的灵敏度高达0.852，特异度高达0.965。本研究发现孕中期ABO血型IgG抗体效价及孕晚期ABO血型IgG抗体效价与高胆红素血症危险程度相关，孕中期效价还与网织红细胞计数及比率呈正相关，提示孕中期抗体效价与HDFN导致的红细胞破坏及骨髓造血系统的激活均相关，某种程度上预测可能更优于孕晚期效价。

在TBil、IBil指标分析中，两组孕妇抗体效价并未体现出直接的相关性。新生儿的胆红素是一个动态变化过程，需结合胎龄、日龄等评判高胆红素的危险程度[4]，因此，本研究参照美国Bhutani法，将胆红素的危险程度进行分级，再与抗体效价比较相关性，结果提示孕中期及孕晚期抗体效价均与高胆红素血症危险程度分级正相关，且孕中期及孕晚期抗体效价均能预测高危新生儿高胆红素血症的发生，评估效能无差异。由此可见，孕中期抗体效价不仅能预测ABO-HDFN的发生，而且在一定程度上能预测其发生的严重程度。

综上所述，本研究发现孕中期（孕23周前后）孕妇ABO血型IgG抗体效价能预估HDFN的发生和严重程度，且与孕晚期IgG抗体效价的预测效能比较无统计学差异。因此，笔者建议临床可将孕期ABO血型IgG抗体效价检测时间提早至孕中期，为提早干预纠正HDFN提供更多机会。