郭 赟，包东明，张朝纲

(四川省邛崃市医疗中心医院介入科，四川 邛崃 611500)

肝硬化门静脉高压多见门腔侧枝循环形成，是临床常见慢性病且患者多可见显著食道胃底静脉曲张，具有较高的破裂出血风险。相关数据[1]显示肝硬化门静脉高压患者约90%患者可见食道静脉曲张，每年因曲张静脉破裂出血死亡患者可达30%左右。因此，对于肝硬化患者如何准确检测和预防食道胃底静脉重度曲张破裂已成为临床研究的重要方向。CT血管造影(CTA)是在CT扫描基础上依靠造影剂注射对脑兴趣区血管进行对比增强而获取兴趣区血管三维数据，后续再利用计算机软件立体重建脑血管图像，获得清晰的脑血管图像，进而为临床诊断提供依据[2，3]。本研究采用CTA对胃左静脉成像进行分析，探讨CTA在门静脉高压伴食道胃底静脉出血判断中的价值，旨在为临床的诊断提供数据参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年1月至2020年1月在我院治疗的肝硬化门静脉高压症患者88例，纳入标准：①诊断符合《肝硬化门静脉高压症消化道出血治疗共识》[4]中的标准；②在我院行CTA、胃镜检查；③临床影像资料保存完整。排除标准：①有上腹部手术史、糖尿病、高血压、内分泌疾病、免疫系统疾病等疾病；②伴发肝癌者；③有门静脉系血栓、门静脉海绵样变、布-加综合征；④图像质量不佳。其中男58例，女30例；年龄21～78岁[(52.25±12.10)岁]；伴食道和(或)胃底静脉曲张破裂出血者30例；肝硬化原因：酒精性9例，病毒性79例；肝功能Child-pugh分级：A级18例，B级64例，C级6例。

1.2 方法使用我院CT机(美国GE公司生产)，扫描参数：120 kV管电压，250 mA管电流，512×512矩阵，0.983螺距，10 mm层厚；所有待检者检查前禁食8 h，训练呼吸并在扫描前口服1000 ml温水，屏气完成扫描；注射器经手背静脉注射80～100 ml对比剂碘海醇(300 mgI/ml)，注射速率3.0 ml/s，分别进行20～30 s肝动脉期、50～60 s门静脉期，120～180 s平衡期的动态增强扫描，从膈顶至双侧髂嵴进行扫描。

1.3 图像分析门静脉期图像1.25 mm薄层重组后上传至CT配套的工作站进行软件处理，所有患者以胃左静脉为中心，采用最大密度投影和多平面重组；比较伴和不伴食道胃底静脉曲张破裂出血患者胃左静脉管径(LGV)、门静脉主干(MPV)差异，均于肠系膜上静脉与脾静脉汇合以上2 cm测量MPV管径，脾静脉或门静脉开口起始点1 cm处测量LGV[5]。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；诊断价值分析采用受试者工作特征(ROC)曲线分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 CT血管造影显示肝脏血管系统情况CT血管造影能清晰显示肝脏血管系统，肠系膜上静脉、下腔静脉均100.00%显示，其余门静脉主干、门静脉右支、门静脉左支、脾静脉、肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉等显示比例超过90.00%，显示情况见表1。

表1 CT血管造影显示肝脏血管系统情况

2.2 典型患者CT影像图见图1。

图1 患者CT影像图 肝脏表面毛糙，肝裂增宽，肝内见散在小结节状低密度影，边界清楚，肝内外胆管无明显扩张，门静脉干直径约1.4 cm，胃底食管静脉曲张

2.3 伴或不伴食道胃底静脉曲张破裂出血患者一般资料比较伴或不伴食道胃底静脉曲张破裂出血患者性别、年龄、肝硬化原因(酒精性、病毒性)及肝功能Child-pugh分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 伴或不伴食道胃底静脉曲张破裂出血患者一般资料比较

2.4 伴或不伴食道胃底静脉曲张破裂出血患者MPV、LGV比较伴食道胃底静脉曲张破裂出血患者LGV大于不伴食道胃底静脉曲张破裂出血患者(P<0.05)；伴或不伴食道胃底静脉曲张破裂出血患者MPV比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 伴或不伴食道胃底静脉曲张破裂出血患者MPV、LGV比较 (mm)

2.5 LGV诊断食道胃底静脉曲张破裂出血的价值

LGV判断食道胃底静脉曲张破裂出血的ROC曲线下面积为0.727(P<0.05)，截断值为6.82 mm，灵敏性和特异性分别为70.00%和69.50%，见图2。

图2 LGV诊断食道胃底静脉曲张破裂出血的ROC曲线

3 讨论

胃底静脉是门静脉系统的重要分支，主要收集胃底、食管下段和胃小弯近侧大部分血液，走行于肝胃间隙，末端汇入门静脉系统。部分患者由于肝硬化等致使血管活性物质增多、门静脉阻力升高及肝脏灭活下降或肝动脉压力传导至门静脉，升高门静脉压力，诱发门静脉高压症，而食道胃底静脉破裂是门脉高压症发生率最高，也是最严重的并发症[6～10]。

传统临床对于胃底静脉的检测主要依靠彩超检测，但随着临床应用的深入发现由于受到技术手段、肠气及仪器自身局限性导致超声对于胃左静脉的显示率无法满足临床需求[11]。CTA是一种相对无创的检查方法，通过注射造影剂，然后再进行CT检查，可以了解血管的血流情况，将形态学和功能学相结合从而了解血管里面有没有狭窄，血管有没有痉挛，血流速度是否通畅，是否有逆流，进而为临床胃底静脉的诊断提供数据参考[12，13]。

本研究结果显示CTA能清晰显示肝脏血管系统，可较清晰显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及肝静脉等，进而为临床的诊断提供直观的临床参考。CTA通过三维重建能够清晰显示肝脏缩小、变性等形态变化以及肝内门静脉分支和主干变化情况，还可通过显示侧支引流静脉的曲张变化评价门静脉高压的严重程度。

LGV是食道胃底静脉的重要供血血管，测量LGV管径有助于评价患者是否伴有门静脉高压症；而MPV是现临床监测门静脉压力的首选指标，因此LGV和MPV管径能够反映门静脉高压的严重程度[14]。本研究结果显示伴食道胃底静脉曲张破裂出血患者LGV明显大于不伴食道胃底静脉曲张破裂出血患者，该结果提示伴食道胃底静脉曲张破裂出血的门静脉高压患者存在显著的LGV升高，可作为评价和监测门静脉高压患者是否存在食道胃底静脉曲张破裂出血的参考指标，而但MPV无显著差异提示MPV尽管可反映门静脉高压的严重程度，但无法反映是否伴食道胃底静脉曲张破裂出血的情况。门静脉压力升高导致门静脉内径逐步增宽，血流量增加及血流速度下降，因而上述变化导致充血分数出现异常变化，进而致使LGV升高。

CTA将CT增强技术与薄层、大范围、快速扫描技术相结合，通过合理的后处理，清晰显示全身各部位血管细节，对于血管变异、血管疾病以及显示病变和血管关系有重要价值。临床研究价值研究结果显示LGV判断食道胃底静脉曲张破裂出血具有较高的灵敏性和特异性。胃底静脉属于门静脉重要分支，正常条件下食道胃底静脉可通过胃左静脉向门静脉回流，因而通过彩超检查可见向肝性，而机体出现肝硬化是由于门静脉压力显著高于食道静脉压力，因而胃左静脉血流可表现为离肝性，门静脉压力越高，血流速度也越快，胃左静脉扩张越严重，食道静脉曲张越明显，导致出血的危险程度也就越高，因而LGV对判断食道胃底静脉曲张破裂出血具有较高的灵敏性和特异性。

肝硬变患者门静脉压力增高是引起食管、胃底静脉曲张的主要原因，通过CT检查不仅可以观察食管和胃静脉曲张程度，还可测量门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉增宽程度，以及有无门静脉血管紊乱，进而为临床采取进一步措施提供数据参考[15，16]。综上所述，CTA在门静脉高压伴食道胃底静脉出血判断中有一定应用价值，值得在临床范围内推广应用。