冯 卢

(四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

随着医疗技术的进一步发展，胰腺炎的住院时间及死亡率有了明显下降，一个新的问题在最近几年表现得更加突出，那就是复发性胰腺炎明显增加[1]。复发性急性胰腺炎(RAP)为急性胰腺炎(AP)的一种特殊类型，即病程中至少存在2次或以上间隔至少3个月的独立AP发作，每次经治疗后症状、体征完全或基本消失，并排除慢性胰腺炎，其发病率为10%～30%[2，3]。RAP的诱因很多，本次研究的主要目的在于探讨RAP患者的病因及临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院 2014 年 2 月至2017 年 2 月收治的AP患者 266例。纳入标准：①临床资料完整；②符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2014)》[4]中 AP 的诊断标准。③经治疗后临床症状和体征基本或完全恢复，进食后无不适，之后再次或多次复发；④每次发作时间间隔至少3个月；⑤发作间期无胰腺形态和功能改变；⑥纳入本次研究前未因AP行手术或内镜治疗；排除标准：①年龄 <18岁；②慢性胰腺炎；③合并严重心肺功能不全、重度感染或严重营养不良等基础疾病；④外科手术患者。根据患者的病史情况分为初发组 160 例和复发组 106 例。

1.2 方法查阅病历，收集两组患者的临床资料，包括性别、年龄、病因、住院时间、住院费用、病死率、并发症。并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死、胸腔积液、器官功能衰竭等。

1.3 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验和 Fisher’s 确切概率法；非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用 Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况比较所有患者均采取常规保守抗感染、抑制胰腺分泌、补液对症治疗，未予外科手术。复发组患者中，复发1次者79例(74.52%)，复发2次者18例(16.98%)，复发3次或以上者9例(8.49%)。距首发3～6个月者25例(23.58%)，7～12 个月者43例(40.56%)；1～2 年内复发者26 例(24.52%)，2 年或以上者12例(11.32%)。两组患者性别、年龄、病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。复发组住院天数及住院费用显著低于初发组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者基本情况比较

2.2 两组病因比较两组均为高甘油三酯血症及胆道结石为主要病因，初发组病因为胆道结石40%，高脂血症26.25%，酒精10.62%，食物过量10%。复发组高脂血症37.73%，胆道结石24.52%，酒精过量12.26%。复发组高脂血症显著高于初发组，胆道疾病者显著低于初发组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者病因比较 [n(%)]

2.3 两组并发症比较两组均以急性胰周液体聚集和胸腔积液最常见，但两组胰周急性液体聚集和胸腔积液的发生率比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。两组患者的包裹性坏死、胰腺假性囊肿、器官功能衰竭的发病率均较低，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组并发症比较 [n(%)]

3 讨论

初发性AP和RAP在治疗原则、预后及并发症的发生率上没有太大的区别，但是在诱发因素上则不同。

引起胰腺炎的因素有很多，胆源性因素、暴饮暴食、糖尿病、高甘油三酯血症，胰腺分裂、遗传因素，胰胆管合流异常、胰腺肿瘤、胰腺外伤、壶腹部肿瘤、胆总管囊肿、环状胰腺等机械性因素、甲状旁腺功能亢进(高钙血症)等代谢性因素以及自身免疫性因素[5]。当然这些因素中很多也是引起胰腺炎再发的因素。由本次研究结果可知，胆道结石、高甘油三酯血症是复发组极高危的复发因素。国内也有相关报道指出RAP患者疾病复发与胆石症家族史、高脂饮食、高胆固醇血症、糖尿病史、白蛋白水平、血清甘油三酯水平等因素具有相关性[6]。

胆道结石在我国初发胰腺炎中占主因，包括胆囊结石、胆管结石，胆囊小结石在排出至十二指肠的过程中可阻塞十二指肠乳头，导致AP发生；结石反复刺激十二指肠乳头，引发十二指肠乳头充血、水肿、狭窄以及功能障碍，导致 RAP 发生[7]。但是随着外科腹腔镜微创技术及内镜下逆行胰胆管造影术的开展及普及，胆源性胰腺炎在初次发作后即进行胆囊切除及胆总管取石术[8，9]，因此胆源性胰腺炎的复发率大大减低。

高甘油三酯血症患者具有较高的甘油三酯水平，甘油三酯可以水解成大量游离脂肪酸，游离脂肪酸可增强白细胞介素等细胞因子的毒性作用，攻击细胞膜，造成细胞的损伤及坏死，游离脂肪酸造成的酸性环境可以促进胰蛋白酶的生成及激活[10]；高甘油三酯血症患者血液长期处于黏稠度升高状态，一定程度上阻碍了胰腺微循环，导致胰腺出现缺血及缺氧现象，最终导致急性胰腺炎的发生[11，12]，甘油三酯水平较高的患者，其分解产物也相对升高，会损伤胰腺腺泡细胞，加大疾病复发风险[13]。

AP初发治愈后相当一部分患者有复发倾向，机械性、代谢性因素均可导致RAP发生。对因治疗可使相当一部分RAP患者减少复发。患者健康生活习惯对疾病复发有较大的影响，特别是对于像胰腺炎这种极易复发的疾病。对患者进行疾病相关健康宣教，促进患者改善饮食及生活行为习惯，显得尤为重要，甚至比我们积极进行药物治疗更重要。所以我们认为RAP重在预防，重在找清楚患者发作的原因，然后积极的消除病因，避免或降低胰腺炎的复发率[14]。

综上所述，胆道结石、高脂血症患者复发AP 的机会更高，但其本身不会增加 AP 的病死率，也不会增加并发症的发生，尽早解除胆道得梗阻，严格控制血糖、血脂，改善代谢紊乱状态可能降低AP复发率。此外，本研究存在一定的局限性，收集的患者主要来自同一科室，可能会遗漏来自消化科、肝胆外科的患者，而这些患者可能有着更危急的病情，可能会对以上讨论的数据结果产生影响。