缪嘉颖 董继英 姚敏 李青峰

【提要】 瘢痕的色素脱失是一种常见的并发症，通常是永久性的，且治疗颇为棘手，主要的治疗方法包括手术和非手术治疗。本文就近年来常用的色素脱失治疗方法及治疗效果进行综述。

瘢痕的色素脱失并不少见，是一种非白癜风类型的色素脱失，与外伤的深度有关，常见于自然愈合的部分深Ⅱ度烧伤，多见于手部、头部和颈部[1-2]。烧伤后色素脱失的病理基础是表皮基底层色黑色素的缺失。在瘢痕形成的表皮增殖和重塑阶段，表皮的黑色素单位受到了瘢痕组织的干扰，由于瘢痕的纤维化抑制了黑素细胞向受损区域的迁移，导致了受损区域黑色素的缺失[3]。这种色素缺失通常是永久性的，且治疗颇为棘手。目前主要的治疗方法包括手术和非手术治疗，手术治疗主要采取局部切除、皮肤移植等方法，非手术治疗主要为各种光电治疗。

1 瘢痕色素脱失的形成原因

由于外伤、烧伤、炎症感染等产生的瘢痕常伴随着皮肤瘢痕处色素的改变，

如色素沉着或色素脱失。创伤引起的皮肤基底层的黑素细胞受损和功能障碍影响了正常的色素沉着，导致了色素脱失[4-5]。

在正常的皮肤中，黑色素由表皮基底层中的黑素细胞产生，并由黑素小体转运至角质形成细胞[5]。在浅Ⅱ度的烧伤中，表皮中含有的色素已被破坏，瘢痕处皮肤通过基底层中的角质形成细胞的迁移来进行再上皮化，黑素细胞从瘢痕边缘和皮肤附属器迁移来修复瘢痕处的色素脱失，并且有不同的色素再生的反应机制，目前仍处于研究中[6-7]。但在深Ⅱ度烧伤中，仅可见少量黑色素颗粒和大量纤维结缔组织，皮肤附属器的缺失使得黑素细胞无法迁移来修复瘢痕处的色素脱失，造成瘢痕处的色素永久性的脱失[8]。

2 手术治疗

当瘢痕的大小和位置允许时，手术是治疗瘢痕色素脱失的首选。一般需要进行两类手术[8-9]：一类是以去除瘢痕组织为主，另一类是色素细胞的移植手术。

2.1 薄层皮肤移植

如果色素脱失处的面积和位置允许，可以使用全皮的薄皮移植。这是目前最常用的手术方法，可从腹部、背部、臀部等获取含有完整黑素细胞供体的薄层皮肤，并移植至已剥除脱色区域的瘢痕位置[10]。

Kahn等[11-12]证实了该方法具有良好的术后效果。他们的研究显示，63%的患者术后瘢痕区域颜色良好，33%达到优秀。但他们也发现了许多术后的不良反应，如移植区的皮脂腺囊肿、色素沉着，以及移植区域的边界色差和凸起。供区也会产生同等面积的瘢痕，可能有新生的增生性瘢痕。这些都表明该方法不适用于面积较大的色素脱失瘢痕。该技术在利用黑素细胞以移植的皮片为中心向四周迁移的同时，也增加了脱色区域及脱色周边区域色素过度沉着的风险。

2.2 自体水疱皮移植

自体水疱皮移植治疗烧伤后瘢痕色素脱失需要负压抽吸装置。使用时，将负压发疱杯与供区皮肤紧密接触，以-65～-30 KPa的负压诱导水疱形成，获取水疱表皮，再移植至表皮磨削后的色脱区域[13]。Burm等[9]对23位瘢痕色素脱失的患者使用了该方法，在移植后的4～5 d，皮片全部成活，色素脱失区域获得了非常好的改善，外观颜色与周边皮肤基本接近，并且没有瘢痕增生和复发色素减退等情况。

2.3 微型皮片移植

如果瘢痕色素脱失的面积较大，可以使用微型皮片移植。Lahiri等[14]对63例烧伤后瘢痕色素脱失的患者进行了微型皮片移植治疗。他们用直径1 mm间隔4 mm微型板处理脱色区域，其深度可达真皮层；然后从供皮区获取皮肤并切成较小的可移植皮片，将其移植至受区，可以治疗比供皮区大3～5倍的病灶，减少了供皮区损伤，术后感染、疼痛的风险降低。31例患者共56个治疗区域，有70%～100%的移植区域的瘢痕色素成功再生，瘢痕色素更为均匀，且与周围正常组织没有明显边界，但仍有术后色素沉着的高风险，部分患者在4～6个月后移植的皮片颜色开始变淡。此外还发现，当移植的微型皮片厚度小于0.25 mm时，可以克服供区形成瘢痕[3]。

2.4 细胞悬液喷雾

这种方法可以用更少的供皮面积来改善瘢痕色素脱失，每次取皮的面积仅3～4 cm2。根据色素脱失区域的面积来配置细胞喷剂与皮片面积的比例，然后提取自体色素细胞，准备色素脱失区域，再将一定量的细胞悬液喷洒于创面，用敷料包扎固定。使用这种方法可以覆盖达供区面积80倍的治疗区域，还能够增加表皮厚度，促进基底层细胞的重建，并使创面色素细胞的数量接近正常范围[15]。

刘伟等[13]比较了自体水疱皮与自体色素细胞移植治疗深度烧伤后瘢痕性色素脱失的临床治疗效果，结果显示自体水疱皮组的愈合时间明显短于自体色素细胞组，并且术后3个月的色素恢复有效率明显更高。但目前自体细胞计数仍存在一些问题，比如细胞提取的方法操作复杂；悬液在喷洒过程中难以做到均匀分布，影响成活率和扩展效果。

此外如将薄皮移植物埋于浅表真皮中、芯片皮肤移植、人工培养的上皮细胞移植等方法[8]，都有一定的疗效。但移植后皮片的边界瘢痕问题以及术后色素过度沉着、供皮区新生瘢痕等问题都亟待解决。

3 非手术治疗

随着光电技术的发展，光电设备越来越多地应用于瘢痕治疗，除了改善瘢痕的质地、平整程度，对瘢痕颜色的改善也是其主要的临床疗效之一。目前，光电疗法可以作为一种局部增加黑色素的治疗方法来纠正色素脱失。

3.1 光电治疗改善瘢痕色素脱失

最早用于治疗色素脱失的是窄谱UVB激光。Reszko等[16]报道了1例因红宝石激光治疗后产生色素脱失的患者，经窄谱UVB激光治疗后，在12个月的随访中，该患者的色素脱失被完全治愈。但是，色素脱失的原因和产生的机制对治疗效果都有影响，在临床治疗中许多患者的色素改善都是暂时的，复发率较高。

Fritz等[17]评估了308 nm准分子激光在色素减退瘢痕中的疗效。9次治疗后，通过视觉评估发现，色素纠正率可达70%，但色素水平6个月中逐渐下降至基线，说明瘢痕色素脱失具有高的复发率。

点阵激光对于色素脱失的显著作用在一系列的病例报告中都有体现。点阵激光产生多个微热损伤区，周围有完整的表皮和真皮细胞，可以迁移至损伤区使损伤区快速愈合。并且具有治疗后感染风险小，愈合时间短，炎症后色素沉着少等优点。点阵激光与传统的剥脱性激光相比，术后不良反应大大减少。

Glaich等[18]使用1 550 nm非剥脱性激光治疗7例面部色素减退瘢痕患者，经2～4次治疗后，有6例的瘢痕改善了51%～75%。但是，点阵激光在改善瘢痕色素脱失方面的机制仍然不明确，可能是来自周围的正常皮肤的黑素细胞迁移导致整体色素增加，但是缺乏组织学证据。由于点阵激光还可以刺激胶原蛋白增生和重塑来改善整体肤色，这样的整体作用使得色素脱失的症状进一步改善。

3.2 点阵激光联合药物治疗改善瘢痕色素脱失

Massaki等[19]回顾了经1 550 nm非剥脱性点阵激光治疗后，局部使用比马前列素联合吡美莫司或维甲酸对于色素减退的临床疗效与安全性。1 550 nm非剥脱性点阵激光在面部皱纹、痤疮瘢痕、术后瘢痕、瘢痕色素减退、皮肤光损伤等方面都表现出了不同程度的改善[20]。他克莫司和吡美莫司是局部的免疫调节剂，已被成功用于治疗白癜风，作为钙调神经磷酸酶抑制剂，和角质形成细胞之间的直接作用，为黑素细胞生长和迁移创造了良好的环境。局部的维甲酸使用主要是用于治疗色素增加类疾病，比如黄褐斑。但是，实验证实维甲酸对小鼠黑素细胞有双向作用，可以通过诱导黑素细胞分化来刺激黑素生成，并可同时通过细胞凋亡减少成熟黑素细胞以抑制黑素生成[21-22]。比马前列素是一种合成的前列酰胺类似物，可以降低眼压，与皮肤色素沉着、黑色素生成增加有关[23]。

Massaki等[19]应用1 550 nm非剥脱性激光治疗，治疗次数为2～10次(平均4.5次)，治疗间隔为4～8周，治疗能量逐渐提高，增加穿透深度以获得瘢痕重塑的最佳结果；并指导患者每天两次局部使用0.03%比马前列素，持续使用3个月以上。激光治疗后3 d开始每晚局部使用0.05%维甲酸或吡美莫司。结果显示，平均应用比马前列素和维甲酸或吡美莫司的时长为8.7个月。14例患者中，5例有显著改善(>75%)，11例改善程度超过50%。临床等级评估显示，激光治疗的疗程越多，改善评分越高。经过最长达48个月(平均20.1个月)的随访，患者对激光治疗的耐受性颇好，仅有治疗后的水肿(1～3 d)和一过性红斑(1～5 d)，未观察到多毛症、色素过度增加等长期不良事件。

多次非剥脱性点阵激光治疗联合局部比马前列素和维甲酸或吡美莫司治疗结果显示，超过85%的患者有显著改善。色素脱失的瘢痕长期以来一直是一种缺乏高效的治疗挑战，而光电治疗联合药物治疗是极具潜力的方法。

4 小结与展望

有效地改善瘢痕组织的色素脱失的重点与难点，在于如何诱导瘢痕组织中黑素细胞的应答反应，以及如何避免新的色素问题的产生，减少新的瘢痕的形成，降低感染、疼痛等术后并发症的概率，也需要在治疗方案的选择时平衡风险与收益。

目前的手术治疗中，薄层皮肤的移植仍是最可靠和广泛验证的方法，但并不适用于太大的瘢痕区域。现今的研究重点是用更少的供区来修复较大范围的瘢痕色素脱失区域，如细胞培养方法的应用，可以达到1:10倍的扩增面积，但价格昂贵，且疗效存在争议，有较高的色素沉着可能性，仍有待改进。使用点阵激光或点阵激光联合药物治疗，治疗后的创面小，感染可能性低，疗效确切，但色素脱失的复发率高，稳定性和持久性需要更大量样本和更长时间的随访评估。

进一步地探究瘢痕色素脱失的产生机制，点阵激光对患者瘢痕区域色素细胞的作用机制，都是改进瘢痕色素脱失治疗方法的必要基础，仍需大量的临床实践及更为深入细化的研究。