殷民明，廖清池

(1大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116044；2苏北人民医院心血管内科，江苏 扬州 225001)

炎症反应是冠心病病理生理学机制的重要组成部分，包括对血小板聚集的调控和干预粥样硬化斑块的形成、演变过程。白细胞中的中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞属于典型的炎症细胞，它们通过分泌炎症细胞因子或介导细胞免疫，参与了冠心病的发病过程。近年来,众多研究发现，通过使用比值的方式结合两种炎症细胞，或纳入某些公认的参与了冠心病疾病发展的化验指标，如血小板值、高密度脂蛋白胆固醇等，可以更加全面地反映冠心病疾病的本质。为此，本文将近年来讨论较多的中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)、淋巴细胞/单核细胞比值(lymphocyte/monocyte ratio，LMR)或单核细胞/淋巴细胞比值(monocyte/lymphocyte ratio，MLR)、 血小板/淋巴细胞比值(platelet/lymphocyteratio，PLR)、单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值(monocyte/high-density lipoprotein cholesterol ratio，MHR)进行综述，以期为冠心病的诊疗发展提供参考。

1 中性粒细胞/淋巴细胞比值

1.1 冠心病诊断方面的预测价值

研究表明NLR对冠心病的诊断具有预测价值。Sharma等[1]的研究表明NLR值2.13可作为截断点，有效预测印度西部人群冠心病的发病率。Li等[2]研究表明NLR是一种潜在的诊断冠状动脉慢性阻塞性病变(coronary total occlusion，CTO)的预测因子。Korkmaz等[3]通过检测运动平板试验前后的NLR值得出NLR差值，结果运动平板试验阳性患者NLR差值较阴性患者水平显著升高；并且结合冠状动脉造影结果，NLR差值0.2为截断点可预测患者冠状动脉是否存在显著狭窄，表明NLR作为一种炎症指标可辅助运动平板试验来诊断冠心病。

1.2 评估冠状动脉病变程度

冠状动脉病变程度主要体现在病变部位、病变血管数量及狭窄程度。Misumida等[4]的研究表明病变部位在左主干和(或)三支病变的急性冠状动脉综合征患者短期和长期不良心血管事件发生风险极高；其研究显示NLR预测冠心病是否存在左主干病变和(或)三支病变的最佳截断点为2.80；当患者NLR≥2.80时，患者一般年龄较大，并且其发生左主干病变和(或)三支病变的可能性显著增加；多变量logistic回归分析结果显示NLR≥2.80是预测冠心病患者发生左主干病变和(或)三支病变的独立危险因素。

NLR还可反映冠状动脉的狭窄程度。Li等[5]运用meta分析评价了共计7 017例冠心病患者的17项观察性研究数据；他们的研究通过运用Gensini评分和SYNTAX评分客观评价了冠心病患者的冠状动脉狭窄程度，并根据此评价结果分析NLR能否准确预测冠心病患者的冠状动脉狭窄程度；结果显示随着冠状动脉狭窄程度加重，NLR值逐渐升高，且冠状动脉重度狭窄组患者NLR值显著高于轻度狭窄及中度狭窄组。

1.3 预测冠状动脉侧支循环

冠状动脉侧支循环(coronary collateral circulation，CCC)的形成是机体为了维持缺血心肌的组织灌注而对心肌缺血的一种自我调节。研究表明良好的CCC可一定程度上改善冠心病患者的预后[6]。Ileri等[7]根据CCC血流情况将患者分为良好CCC组和较差CCC组；logistics回归分析结果表明NLR是较差CCC的正性独立预测因子。拥有良好CCC的CTO患者其冠心病病情较CCC发育不良者进展缓慢；且其如要进一步行经皮冠状动脉介入治疗，可以选用逆向入路策略来解除阻塞病变。Nacar等[8]的研究纳入275例CTO患者，他们同样发现，在CCC较差患者NLR值显著高于CCC良好患者，证实NLR值为CTO患者CCC较差的独立预测因素。

2 淋巴细胞/单核细胞比值或单核细胞/淋巴细胞比值

2.1 预测冠状动脉严重程度

Chen等[9]通过运用Gensini评分评估了所研究患者的冠状动脉病变程度，他们发现非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI)患者MLR与冠状动脉病变程度独立相关，通过获取NSTEMI患者的MLR值，我们可以通过无创性方式预测该类患者的冠脉严重程度。Kose等[10]通过运用SYNTAX评分评估冠状动脉病变程度，得出了LMR值与稳定性心绞痛患者的冠状动脉严重程度有关的结论。心理压力和抑郁状态是冠心病的主要危险因素之一；Serfozo等[11]发现，社会心理压力和抑郁状态是冠心病的主要危险因素之一；个体抑郁症状的严重程度与嗜铬粒蛋白A及一些炎性因子所反映的神经内分泌-交感活动密切相关。该研究证明，当MLR升高时，与抑郁症状严重程度有关的神经内分泌-交感活动增强；因此他们得出结论，升高的MLR与抑郁症状密切相关；MLR通过反映稳定性心绞痛患者的神经内分泌-交感活动活跃程度，可以反映冠脉病变的严重程度。

2.2 预测经皮冠状动脉介入术后的相关并发症

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)相关的并发症包括有PCI术相关的一系列住院及出院后长期不良心血管事件、无复流及支架内再狭窄等。Wang等[12]的研究发现，PCI术前的LMR数值可预测STEMI患者术后住院以及长期不良心血管事件是否发生。Kurtul等[13]的研究表明PCI术前获取STEMI患者的LMR值，可筛查PCI术后发生无复流的高危患者。而支架内再狭窄同样也是PCI术后常见的并发症。Murat等[14]发现，稳定性心绞痛患者PCI术后的LMR值与其体内裸支架内再狭窄率成负性相关；当患者复查冠状动脉造影前其LMR值显著降低时，可预测该患者PCI术后发生支架内再狭窄的危险程度显著升高。通过获取冠心病患者PCI术前LMR值，我们可以预测冠心病患者PCI术后发生手术相关并发症的危险程度，并及时对其进行干预以减少冠心病患者主要不良心脏事件(major adverse cardiac events, MACE)的发生率，提升其生活质量。

2.3 预测冠状动脉斑块的稳定性

随着冠状动脉粥样硬化斑块的动态进展，其稳定性将逐渐减弱，最终形成以薄纤维帽以及纤维帽下巨大坏死核为特征的易损斑块。Fan等[15]通过运用虚拟组织学血管内超声技术准确评估了冠心病患者的斑块性质，并根据斑块性质的不同，将所纳入的稳定性心绞痛患者分为薄纤维帽组和非薄纤维帽组；最终结果表明MLR水平升高是冠心病患者靶病变处存在薄纤维帽的独立危险因素，并且与靶病变中的坏死核含量呈正相关。Fan等[15]认为稳定性心绞痛患者的MLR值在识别易损斑块方面具有巨大潜力。在未来，我们可能通过获取稳定性心绞痛患者的MLR值来反映其冠状动脉斑块性质，并据此采取不同的个体化治疗策略。

3 血小板/淋巴细胞比值

3.1 预测冠状动脉造影或冠状动脉搭桥患者的预后

Lee等[16]对具有冠心病高危因素的患者行冠状动脉造影，他们发现冠状动脉造影前获取的PLR值是通过冠状动脉造影确诊有冠心病患者长期全因死亡率的独立危险因素；通过获取具有冠心病高危因素患者的PLR值，可能能够有效地预测此类患者的预后并及时进行干预以改善其生活质量。随着PCI技术的普及，由对比剂诱导的急性肾损伤引起了医学界的关注；Hudzik等[17]发现PLR可预测合并糖尿病心肌梗死患者PCI术后发生对比剂相关急性肾损伤的危险程度；Parlar等[18]发现冠状动脉搭桥患者术前及术后PLR值可预测该类患者术后早期阶段的急性肾损伤是否发生。通过获取冠状动脉介入或搭桥手术患者的PLR值，可能能够预测其急性肾损伤发病风险，并有效改善该类患者术后的肾功能状态。

3.2 预测冠状动脉斑块的稳定性

光学相干断层扫描技术(optical coherence tomography，OCT)与血管内超声相比，能够更加清楚地分辨含有薄纤维帽的易损斑块。Wang等[19]通过运用OCT技术精确地评估了冠心病患者的斑块性质；并以此为基础，发现PLR数值升高与急性冠状动脉综合征患者非犯罪血管斑块性质更倾向于易损斑块密切相关。通过获取急性冠状动脉综合征患者的PLR值，可反映其非犯罪血管的斑块性质。

4 单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值

4.1 预测急性心肌梗死患者的预后

危险评分在临床中运用较为方便，并能预测STEMI患者早期(30 d)和1年的死亡率。Sercelik等[20]发现，STEMI患者MHR值不断升高，其心肌梗死溶栓治疗(the thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)危险评分也逐渐增高，MHR与TIMI评分显著相关，并且MHR值是TIMI评分的独立预测因素。MHR作为炎症相关的衍生标记物，通过其与TIMI危险评分的密切相关性，可能在评估STEMI患者是否发生不良心血管事件方面具有重要预测价值。

4.2 预测冠状动脉搭桥患者的预后

冠状动脉搭桥患者术后可并发心房颤动。其房颤的危险性不容忽视，它可导致患者出现血流动力学不稳定，进而并发血栓栓塞事件，甚至有猝死风险。Saskin等[21]的研究通过纳入了662例拟行单只冠脉搭桥手术的患者，所有患者术前心律均为窦性心律；并根据其术后心律改变，将纳入患者分为153例术后心律转为房颤的患者和509例术后心律仍保持窦律的患者；其研究结果表明，术后心律转为房颤患者的术前MHR值较术后保持窦律的患者明显升高，因此得出结论，认为拟行冠状动脉搭桥患者术前的MHR值升高与该类患者术后发生房颤并因此死亡密切相关；通过获取冠状动脉搭桥患者术前MHR值，我们可以评估该类患者发生房颤及死亡的风险，并及时予以抗凝治疗以避免出现相关不良心血管事件。

4.3 预测冠状动脉支架内再狭窄

支架内再狭窄是PCI术后的可能并发症之一，其发展机制已被证实有炎症反应的参与。近来研究发现，MHR作为炎症相关的衍生标记物，通过反映冠心病患者的炎症反应状态可以预测此类患者是否发生支架内再狭窄。Ucar[22]发现，成功植入冠状动脉金属裸支架的冠心病患者MHR值升高的是该类患者发生支架内再狭窄的较强独立预测因素；而Tok等[23]的研究也得到了相似结论，他们发现所研究心绞痛患者的术前MHR值是评估该类患者发生金属裸支架内再狭窄的独立预测因子。这些研究表明，既往有冠状动脉支架植入史的患者若再次因心绞痛入院，我们通过术前获取其MHR值，可能能预测这类患者是否发生支架内再狭窄。

5 展 望

NLR、LMR或MLR、PLR以及MHR作为与白细胞相关的衍生炎症标记物，通过其反映冠心病患者炎症反应状态的特性，已被大量研究发现其在冠心病诊疗方面的预测价值；但这些炎症指标的预测价值能否最终应用于临床，仍需要进一步的流行病学调查研究及大规模、多中心的临床试验作循证医学依据。