李东岳，李群伟，牛敬忠，孔艳，许锬，张永红，李栋，张金涛*

(1解放军第九六〇医院泰安院区神经内科，山东 泰安 271000；山东第一医科大学：2公共卫生学院，3第二附属医院神经内科，山东 泰安 271000；4苏州大学公共卫生学院，江苏 苏州 215000；5肥城市人民医院神经内科，山东 肥城 271600)

脑卒中具有高患病率、高死亡率、高致残率的特点，给家庭、社会造成沉重的经济负担。高血压与脑卒中发病呈正相关，高血压病程越长、严重程度越高，脑卒中发病率也越高[1]。已有多个研究证实，抗高血压治疗对于降低脑卒中发病和复发有显著意义[2, 3]。但是，急性缺血性脑卒中的血压管理是一个极为重要却饱受争议的问题，对于何时开始降压、降压幅度如何把握、达到目标血压的时限等问题仍未统一[4]。笔者将已确诊的急性缺血性脑卒中患者作为研究对象，进行类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验(trial of org 10 172 in acute stroke treatment，TOAST)分型，旨在探讨早期降压治疗对于不同TOAST分型的急性缺血性脑卒中患者1年结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2009年8月至2013年5月在解放军第九六〇医院泰安院区和肥城市人民医院住院治疗的发病48 h内伴有高血压的急性缺血性脑卒中非溶栓患者614例，失访及退出17例，共纳入具有完整资料的病例597例，年龄(62.7±10.0)岁，其中男性386例，女性211例。纳入标准：(1)≥22岁；(2)急性缺血性脑卒中诊断符合《中国脑血管病防治指南》；(3)脑卒中发病后48 h内收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且<220 mmHg或舒张压≥90 mmHg且<120 mmHg。排除标准：(1)既往中度至重度依赖患者[改良Rankin评分量表(modified Rankin scale，mRS)评分3～5分]；(2)重度心力衰竭(纽约心脏协会左室射血分数<35%或心功能分级Ⅲ和Ⅳ级)；(3)过去3个月发生心肌梗死或不稳定性心绞痛；(4)既往主动脉夹层；(5)难治性高血压(使用≥4种降压药物治疗≥6个月，收缩压≥170 mmHg)；(6)急性肾功能衰竭、透析或者估算的肾小球滤过率<20 ml/(min·1.73 m2)。依据TOAST分型分为：大动脉粥样硬化型卒中(large artery atherosclerosis，LAA)261例，占43.7%；心源性栓塞型卒中(cardio-embolism，CE)91例，占15.2%；小动脉闭塞型卒中(small artery occlusion，SAO)225例，占37.7%；其他类型[包括其他明确病因型卒中(stroke of other determined, SOD)和不明原因型卒中(srtoke of undetermined etiology，SUE)]共20例，占3.4%。采用随机数表法将各分型患者分别分为2组：LAA降压组(n=126)和LAA非降压组(n=135)；CE降压组(n=46)和CE非降压组(n=45)；SAO降压组(n=115)和SAO非降压组(n=110)；其他类型降压组(n=7)和其他类型非降压组(n=13)。本研究经我院伦理委员会批准(2012-02)。

1.2 方法

血压测量、资料登记、随访系不同人员，对其设盲。根据《中国脑血管病防治指南》所有患者给予抗血小板聚集、调脂、预防并发症和康复等综合治疗。所有降压组患者给予血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子通道阻滞剂、利尿剂等降压药物，使其24 h内血压降低10%～20%，7 d内收缩压和舒张压分别<140 mmHg和<90 mmHg，并维持2周。评估患者出院后1年的死亡率、死亡/残疾率和复发率。死亡指由于缺血性中风引起的神经功能缺损导致的疾病进展或严重并发症导致的死亡人数。死亡/残疾指死亡人数加上残疾人数(mRS 3～6分)的总和。复发指经影像学证实的新发脑梗死。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料

相同分型下各组患者基线特征间差异均无统计学意义，组间具有可比性(P>0.05；表1)。

2.2 随访

随访1年结果显示，在LAA、SAO和其他类型卒中分型中，降压组和非降压组患者1年后的病死率、死亡/致残率及卒中复发率差异均无统计学意义(P>0.05)；在CE分型中，降压组患者1年后的死亡/致残率显著低于非降压组(P<0.05)，但1年死亡率及卒中复发率与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

3 讨 论

缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)是一种多因素综合症。高危因素包含年龄、性别等不可控危险因素和高血压、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常等可控危险因素，其中高血压是卒中最重要的可控和独立危险因素[5]。在IS的一级和二级预防中，循证医学已经证实降压治疗可以显著降低脑卒中相对发病危险和复发风险[2,3]。迄今为止，急性缺血性脑卒中的血压管理仍是一个饱受争议的问题。研究发现，无论之前是否有高血压病，缺血性脑卒中急性期血压升高非常普遍，高达80%的急性缺血性脑卒中患者在发病急性期存在高血压反应[6]。引起IS急性期血压升高的原因有很多，包括既往高血压病史、脑组织缺血水肿导致颅内高压、交感神经系统激活、住院应激及各种刺激等引起短暂的反应性血压升高等[7]。有研究表明，急性缺血性卒中患者卒中后高血压与不良的临床结局显著相关，血压持续增高的患者，住院期间神经功能恶化的风险较高，神经功能恢复良好率较低[8]。临床观察性研究也发现，无论是早期复发或死亡，还是晚期死亡或生活依赖，高血压与IS后不良结局独立相关[9]。

许多大中型急性缺血性脑卒中降压试验比较了主动降压与不降压对预后或结局的影响，得出了中性的结果[10-13]。为进一步深入研究，本研究将患者进行了TOAST分型，结果发现，在CE分型中，降压组患者1年后的死亡/致残率显著低于非降压组(P<0.05)，提示CE型急性缺血性脑卒中急性期给予降压治疗可获益。这与斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中试验结果相似，该研究依据牛津郡社区卒中计划(oxfordshire community stroke project，OCSP)分型，结果显示，完全前循环梗死患者随访6个月时的降压治疗与功能改善相关[14]。CE型急性缺血性脑卒中患者通常为完全前循环梗死，该类患者更容易发生恶性脑水肿、脑疝和出血性转化，提示适度降压治疗可降低此类并发症发生。

本研究发现，LAA、SAO和其他类型卒中的降压组并没有类似获益，降压治疗对1年结局的影响是中性的。分析原因：LAA型缺血性脑卒中患者责任动脉多闭塞或狭窄>50%，在症状性大动脉狭窄或闭塞的情况下，血压降低可能导致缺血半暗带灌注减少、梗死面积增加，导致神经功能恶化[15]，降低血压导致灌注减少的害处抵消了其减轻脑水肿及降低出血转化的益处；SAO型缺血性脑卒中患者梗死面积较小且无大动脉狭窄，血压变化对其血流灌注影响小；其他类型卒中病因复杂且病例较少，这也可能是该类型缺血性脑卒中患者1年死亡/致残率差异没有统计学意义的原因。

总之，脑卒中是一种复杂的疾病，在发病年龄、病因、共病、侧支循环等方面存在很大的差异。在多数脑卒中血压管理的临床研究中，急性缺血性脑卒中患者急性期即刻降压对结局的影响尚存争议。我们对急性缺血性脑卒中患者进行TOAST分型后发现，在CE分型中，早期降压治疗可显著降低1年死亡/致残率。本研究的局限性在于样本量偏小，下一步，我们将增加样本量，寻找不同卒中类型的最佳降压幅度及降压启动的最佳时间。