刘永欣

(沈阳急救中心，辽宁 沈阳 110000)

严重骨盆骨折的脏器合并损伤老年发病率为30%以上[1]。骨盆骨折部位可影响损伤的脏器情况，比如耻骨联合以及骶髂关节等部位发生骨折会增加膀胱或者直肠等部位损伤几率，若此时患者伴随大出血则直接威胁生命安全。骨盆骨折大出血合并腹腔脏器损伤一直为治疗难题，笔者在临床治疗工作中发现采取髂内动脉结扎治疗可为明显控制出血量，降低死亡率，因此将相关资料整理，报告如下。

临床资料

1 一般资料：2017年1月-2018年1月期间在我科室接受治疗11例骨盆骨折大出血合并腹腔脏器损伤患者为本次研究对象，男性患者7例，女性患者4例，年龄21-68岁，平均(42.3±2.6)岁，伤后至治疗时间2-4小时，平均(3.0±0.2)小时。致伤原因：交通事故6例，高处坠落2例，砸伤3例。骨盆骨折类型按照Tile标准分型：B1型2例，3例B2型，5例C1型，1例C2型。腹脏器损伤18处，其中膀胱5处，直肠4处，肝脏、脾胃5处，肾脏及输尿管等2处，阴道损伤2处。伤后腹膜出血量820-2100ml，平均(1301±103)ml，其中2例处于血肿破裂状态，来院治疗是处于休克状态，1例患者出血超过4500ml，导致死亡。本次治疗方式经患者家属同意，并签订相关协议书。

2 方法：(1)病情诊断。抗休克治疗期间注意患者生命体征观察，腹腔穿刺观察结果为阳性患者结合腹部转移性浊音阳性及全腹肌紧张、压痛，考虑腹腔脏器内出血。或腹膜后血肿破裂溢入腹腔，若为阳性则考虑合并腹腔脏器损伤；腹腔穿刺刺激或者肠鸣音消失等则考虑为腹部脏器破裂，患者情况稳定后实施骨盆X线检查，进一步分析疾病情况。(2)疾病治疗。患者经积极输液输血治疗后休克状态改善或者消失则采取经腹膜内髂内动脉结扎治疗：下腹部正中做一切口，充分暴露两侧髂窝后腹膜，暴露后可触及两侧髂总动脉分支，然后对切开腹膜，切开深度一直沿至输尿管和髂总动脉交叉处，向两侧将输尿管推开，剪开髂内动脉周围鞘膜，粗线双重缝扎。主要结扎前对髂外动脉、股动脉以及同侧的背动脉仔细检查，避免误扎动脉导致医疗事故。

3 观察项目：观察患者止血情况、救治情况，是否出现死亡等。对患者实施为期12个月随访，分析术后恢复状况，评价患者治疗满意度，分为3个等级，满意为术后恢复良好，基本不影响日常生活及功能；基本满意为术后恢复尚可，对于日常生活及工作存在轻微影响；不满意：术后日常生活十分不便。总满意率=(满意+一般满意)/总例数×100%

4 数据分析：所有数据纳入办公软件Excel中归类总结，分析临床治疗结果。

5 结果：11例患者中1例出现死亡，患者出血量超过4500ml并合并肾脏破裂重度休克。6例出血控制，纠正休克状态，即血肿未出现明显增大，持续输血1-4个单位后血液动力学改善，2例出血减少，需要继续输血≥5个单位；2例无效，总有效率为72.7%(8/11)，生存患者治疗过程汇总无手术并发症。下肢毁损髂关节离断1例，髂外动脉去栓过晚需要截肢治疗患者1例。对存活患者进行为期12个月的跟踪随访，术后出现神经麻痹足下垂1例，发生率为10.0%(1/10)；出现跛行1例，出现率为10.0%(1/10)，其余8例患者骨盆外形以及下肢功能良好。10例患者中满意6例，一般满意3例，不满意1例，治疗总满意率为90.0%(9/10)。

讨 论

随着交通业以及建筑业发展使得骨折等疾病发生率不断提高，严重威胁患者生命安全。骨盆骨折死亡原因中超过2/3患者为合并伤及其他器官并出现大出血[1]。骨盆骨折出血来源包括骨折创面、盆腔静脉丛撕裂以及髂内外动脉损伤，此外开放性骨折、腹膜后血肿破裂以及腹内出血剖腹处置时血肿填充塞止血机制受到破坏也会导致止血不佳。对于以上疾病目前较为理想的止血方式为髂内动脉栓塞术治疗，但患者伤后3小时内和3小时后接受栓塞术治疗的死亡率分别为14%和75%，说明即使止血降低休克状态对于生命挽救具有重要意义。本次11例患者临床资料中，存活率为72.7%，存活患者经积极救治后休克状态好转，血压等生命指标稳定，死亡患者受伤至救治时间为4小时，进一步表明手术时机重要性。

1 手术时机选择：开放性骨盆骨折经创口大量出血具有多种可能性，而闭合性骨折合并腹腔脏器损伤采取开腹处理，发现腹膜后血肿破裂和切口腹膜持续渗血等情况时需要切开或者适当的扩大后腹膜裂口，尽快将髂动脉结扎。骨盆碾轧伤合并下肢毁损时，应该在髂关节离断的同时将髂内动脉结扎从而减少出血量，本次存活的10例患者出血获得明显控制，死亡患者持续出血出现凝血功能障碍导致严重休克。

2 处理时注意事项：骨盆骨折大出血伴随休克救治时间极其有限，本次患者ISS数值达到36，因此腹膜穿刺刺激征明显，腹部多像限穿刺出现阳性症状，患者疑似腹内脏器损伤，此时应该立即开腹处理，并且力争腹腔脏器损伤处理与髂内动脉结扎在急救期或者复苏期完成。结扎髂内动脉可减少骨盆出血，但是盆腔循环互相沟通，导致出血不能完全控制，加上剖腹切口导致腹壁-髂骨翼张力支持的骨盆稳定性减弱，盆腔积液增大而加重出血量。本次2例患者在剖腹手术结束后采取骨盆稳定器，垂直不稳定的加以骨牵拉从而加固骨折稳定性减少出血量。患者出现凝血障碍时需要及时输注新鲜血液和血小板等改善凝血机制。对于开放性骨盆碾压伤严重出血患者在骨盆处填充物质达到止血效果。此外在盆腔血管内存在丰富的侧枝循环，对于该类患者应采取髂内动脉结扎术治疗，治疗一般不会对盆腔脏器的血运造成影响，患者经结扎术后，血供区域血运不会完全被阻断，可以保持基本血运状态，维持局部组织和器官正常运行，保证手术的安全有效性[3-4]。

3 治疗后鼓励患者开展被动和主动性锻炼，减少术后并发症：本次10例患者中术后无静脉血栓等并发症出现，患者出院后指导其开展功能性锻炼，从而加快康复进程，本次10例存活患者中术后出现神经麻痹足下垂1例，出现跛行1例，其余8例患者骨盆外形以及下肢功能良好；患者对于手术治疗满意度为90.0%，以上数据说明，髂内动脉结扎治疗合并腹腔脏器损伤的骨盆骨折大出血效果理想，可保证患者日后生活质量，研究结果与前人报道基本一致[5]。

综上所述，髂内动脉结扎治疗合并腹腔脏器损伤的骨盆骨折大出血效果理想，但需要及时采取手术治疗，并控制骨盆骨折大出血情况，手术成功关键为及时手术并加于综合治疗措施。最后，本次样本例数有限，结果尚存在不足，后续需要加大样本量进行积极分析获得更加确切结果数据，为后续临床治疗开展提供更充足依据。