赖庆刚

(重庆郭昌毕中医骨伤医院手外足踝关节科，重庆 408000)

暴力因素是导致断指的主要原因，连续破坏下病人的手指被断离，其中，旋转撕脱性断离伤断指较为特殊也较为严重，断指周围神经、皮肤、肌腱以及血管均存在或轻或重的撕裂伤，修复后由于血供较差的缘故而导致难以迅速恢复，术后容易出现血管危象，所以这种类型的断指治疗难度较大[1]。显微外科技术不断发展的当前，显微外科再植技术得以运用到该类断指的手术治疗且取得了较为显著的效果。本次研究通过回顾性分析探讨显微外科再植运用于手指旋转撕脱离断伤断指病人治疗的临床疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料：经医院信息系统回顾性分析我院于2016年9月-2018年9月期间接受了显微外科再植治疗的本病病人48例的临床资料，其中男30例、女18例，病人的年龄为23-62岁、平均年龄为(45.263.37)岁，损伤类型中包括小指3例、环指6例、中指8例、拇指13、食指18例，损伤原因为电钻旋转绞伤5例、车祸撕脱伤8例、重物挤压撕脱伤10例、齿轮旋转压伤23例、其它2例。

2 方法：所有患者均接受了显微外科再植治疗，行神经阻滞麻醉，麻醉成功后止血带止血。生理盐水大量冲洗伤口后，浓度为1：1000的新洁尔灭溶液浸泡远端后取出，采用无菌纱布覆盖创面。肉眼直视下将残存的挫伤组织与断面污垢完全清理干净，确保清理效果，显微镜下再次清创，对神经位置与血管位置做好标记，克式针固定关节，当指关节离断时，固定被破坏的关节面。3-0肌腱缝合线常规方法缝合伸肌腱，Kessler法缝合屈肌腱。显微镜下采用9-0无损伤线间断对神经外膜作间断缝合处理，寻找经过标记的静脉血管，全面清创静脉后，将损伤的血管壁切除，生理盐水冲洗静脉管腔，确保彻底清洗，确认管腔不存在凝血块、血管内膜光滑且血管壁的弹性正常时，将张力调整好，无损伤线缝合处理。术中发现肌腱、神经、血管等缺损时，移植肌腱、神经、血管，存在皮肤软组织缺损时，采用组织瓣移植修复[2]。术后积极预防感染，给予常规药物治疗，重点监测断指，发现存在异常时及时对症处理。

3 结果：(1)48例本病病人均接受了显微外科再植治疗，有效成活40例，8例病人出现血管危像，采取相应措施后存活5例，2例难以修复、1例动脉血管危象，2次处理不存活后残端修补，成活率93.75%(45/48)。(2)所有病人均获随访，平均随访时间为0.5年，按照TAM 手指关节总活动度[3]评价断指活动功能：劣2例、差1例、良15例、优30例，优良率为93.75%(45/48)。按照 highet分级法[4]评价断指感觉功能：S14例、S28例、S312例、S411例、S513例。

讨 论

手指离断后缺乏血供影响而容易坏死，需要给予早期再植治疗以确保成活，经断指再植术治疗能将被离断的手指接回，恢复期血供，进而确保其得以成活。断指再植术的适应证正随着显微外科技术的迅速发展而不断拓宽，同时皮瓣、肌肉以及神经等移植技术不断上升也为断指再植的成功率提供了保障，因此修复失败的可能性已经越来越低。

显微镜下断指再植需要注意重建断指功能，先通过彻底清创以全面去除坏死组织与污染组织，确保创口整齐、清洁，从而方便治疗。无菌纱布覆盖创面后，大量生理盐水冲洗周围皮肤与创面，之后进行局部消毒以预防感染，经显微镜清除污染、水肿以及坏死组织。对骨折进行处理，为了确保手指的功能、外形以及长度，去除骨端的过程中不能大量去除，去除骨端后，切口应保持整齐，从而为神经、血管的吻合创造良好的条件[5]。修复血管的过程中，需要将已经彻底损伤的血管切除，修复血管的内膜与外膜，修复完毕后的血管管腔内不应存在异物，其应保持光滑与弹性，尽量吻合静脉以改善血液回流，这将有助于改善手指肿胀的症状。吻合神经的过程中，神经无缺损时，直接吻合即可；神经存在缺损时，同时缝合神经，当有必要时可进行移植，从而确保修复后断指感觉功能良好。术后需要重视观察断指情况，给予抗生素治疗以预防感染，保持室内温度适宜以避免寒冷刺激。本次回顾性分析发现，本病病人经显微外科再植治疗后，其存活率为93.75%，存活率较高，术后随访6个月发现病人断指的活动功能优良率与感觉功能均较为理想，提示本病病人接受显微外科再植治疗的存活率理想，对恢复病人断指活动功能与感觉功能作用较为显著，因此本次研究认为，显微外科再植治疗运用于本病病人的手术治疗的治疗效果显著，能显著改善病人的断指功能。断指再植后，血管危象是较为多见的并发症类型，其处理效果将对存活率造成直接影响，因此需要积极预防其产生，发现时进行有效的处理。需要从术前、术中以及术后3个方面进行处理：(1)术前处理。术前应将断指妥善保管，低温条件下保存降低断指的代谢水平，避免发生组织变性，但是也需要注意到温度过低将导致断指被冻伤而导致动脉危象产生。本次研究中有1例患者的断指保存温度过低而产生动脉危象，2次探查不存活后给予解脱术之后行残端修补，提示需要合理控制断指的保存温度，通常控制在2℃-4℃左右[6]。(2)术中处理。术中未能做到彻底清创、未能对称缝合等都将形成血栓，需要进行探查以对吻合口进行处理。吻合口周围存在血肿时，消除血肿后观察栓塞情况，当存在难以缓解的血栓时，当有必要时可将栓塞段切除后重新修复。(3)术后处理，术后血管危象以血管痉挛多见，给予解痉、抗凝治疗，判断为血肿时，部分拆开缝线，清除血肿后充分引流。动脉血供不足的，将其患指降低以改善血流动力；静脉血回流障碍的，抬高患指，无效的拆开再植端远端缝线，放血治疗；再植体出现血管痉挛的，作小切口于指端以放血；血管痉挛的也可以臂丛神经阻滞或者硬膜外阻滞麻醉以解除痉挛。以往旋转撕脱离断伤多难以处理，但是当前显微外科技术不断发展，确保小血管的吻合效果与通畅程度已经不是太大的问题。本次研究中，48例患者接受显微外科再植术治疗后，存活45例，其成活率为93.75%，但是仍然有3例患指未能存活，1例为保存温度过低而导致动脉危象，经2次处理后仍不存活，2例为神经与血管严重受损而难以修复。断指的损伤程度对预后具有直接的影响，血管、神经以及肌肉的受损程度越严重，则预后越差，通常情况下，旋转撕脱离断伤的断指只要能保持完整，未见多发性骨折，其远端与近端不存在过于明显的挫伤，都可以顺利完成手术治疗，但是当断指属于长段脱套断指或血管出现较长的撕裂伤时，此时不适合进行血管转位、移植治疗。指骨过短、血管撕脱、神经撕脱等都不适合进行再植治疗，当再植指回流难度大、断端严重肿胀、软组织严重挫伤时，由于治疗后断指难以存活的缘故，通常不建议进行再植手术[7]。手术治疗后，外界环境、患者的不良习惯、患者的负性情绪等都可能导致断指存活效果。(1)吸烟者吸烟后，尼古丁作用下小动脉痉挛，手指血管阻力增加而导致血小板聚集，血液粘稠度加大而减缓血流速度，患者容易出现动脉危象。因此告知患者减少吸烟或被动吸烟，以免存活率受到影响。(2)外界温度降低时，吻合血管的稳定性受到影响而产生外周血管痉挛，加大血管危象的发生可能。需要加强保暖工作，维持室内温度，可采用烤灯照射保暖以解除血管危象[8]。(3)术后患者负性情绪刺激下可导致交感神经受到刺激，儿茶酚胺含量上升而刺激血管，影响吻合口血供而加大血栓的发生可能。给予患者精神安慰、止痛处理等，疏导其负性情绪。

综上所述，显微外科再植治疗手指旋转撕脱离断伤断指的存活率较高，治疗后病人的患指功能恢复良好，值得推广。