加速康复外科护理在泌尿外科肾结石围手术期护理中的进展

2020-12-09卢海梅

实用临床护理学杂志(电子版) 2020年16期

卢海梅

（广西桂东人民医院泌尿外科，广西梧州 543000）

近几年来，随着以患者为主导的医疗模式的开展，FTS越来越受到众多外科科室的重视。有研究报道，FTS适用于在70%外科手术患者，在儿童和婴儿上同样可达到很好的疗效[3]。在国际上，FTS最先在结肠切除术中成功应用并推广，患者在行结肠术后3天可出院[4]。泌尿外科是涵盖器官脏器的学科，其中有大部分的治疗手段有创的外科手术为主，其诊治范围广泛，患者病情多样，在护理过程中需要进行多样化个体化的护理[5]。现将我国泌尿外科围手术期中FTS护理的现状和进展做一综述如下：

1 FTS的理念概况

在上个世纪90年代，丹麦Kehlet教授提出了快速康复外科（FTS）理念。在国外经过近30年的发展，近年来被引进中国，在临床中众多的外科领域中FTS理念已经被成功的应用到许多疾病中[6]。FTS是一个需要多科室多部门的协同合作的过程，包括专科医生、麻醉师、专科护士等多科室医护工作者，还包括患者、家属和各界社会人士等。在整个围手术期中各个部分的人员协作，减少患者在围手术期的焦虑、抑郁等应急反应，提高预后效果、有效减少患者住院日。快速康复护理理念是一种对资源进展优化整合的最新的护理理念，以传统的护理理念为基础，根据循证医学，进行个体化的护理干预，总结临床护理路径，建立FTS护理模式，减少患者应激反应，加速患者康复的进程。

2 泌尿外科肾结石围手术期护理中FTS的应用

梁秋梅等[7]报道了，泌尿外科肾结石患者在腹腔镜围手术期中采用FTS理念护理，与传统护理组相比，加速康复外科组患者术后平均住院日明显减少。张静等观察行PKRP123例患者采用FTS护理后的临床效果[8]。研究显示：相对于对照组的患者，实验组在手术后留置尿管时间、首次排便时间、首次肛门排气时间、术后住院日均显著缩短；对比两组患者术后的状态，实验组患者的腹胀、低血压、寒战、高热、低血糖、心脑血管病变发生率、下肢深静脉血栓形成明显低于对照组。王芳[9]在肾结石患者的护理中采用FTS理念，其分析发现患者的碎石清除率、住院日、并发症发生均显著减少，预后效果更优，加快患者恢复的进程，因此作者认为快速外科康复的治疗模式在肾结石的患者中效果明显，手术安全度更高。周海霞等对复杂性肾结石患者腹腔镜的辅助行碎石术的疗效进行研究[10]，在整个围手术期采用临床路径整合与FTS联合对患者进行全面的护理工作，结果显示，手术成功率为100%，术中出血量，住院天数，患者治疗费用均比传统组少。FTS护理的核心理念是减少患者在泌尿外科肾结石围手术期中产生的应激反应，护理的内容有住院后对患者全面的了解，手术前患者心理干预、术前12小时不进行灌肠、减少禁食禁水时间、术中输液入量的减少、输液和冲洗液温度、患者保温、术后尽早拔除导管、尽早让患者进食、下床活动等[11]。

术前护理：①心理干预：心理干预是FTS理念的重要部分，贯穿着整个围手术期。进行泌尿外科手术的患者因对手术过程缺少了解产生恐惧和焦虑情绪、对疼痛的害怕，对手术中意外的忧虑等均会导致患者出现应急反应[11]。其中患者常见的心理反应主要有紧张、恐惧、抑郁、无食欲、睡眠障碍等，这种心理会贯穿整个围手术期，因此术前对患者的心理干预尤为重要。专科护士在患者入院后应该立即对患者进行病情和心理评估，根据患者的实际情况个性化地对患者进行合适的心理干预，发放泌尿外科疾病相关手册和资料，介绍疾病知识、手术形式、术前注意事项、术后患者康复指导等，在术前时刻关注患者的心理变化及时加以干预。②饮食干预：传统的护理中认为，患者在进行泌尿外科手术前应改禁食12 小时、禁水4 小时，但在在FTS的理念中提出，患者经过长时间禁食、禁水可能引起患者的血容量减少，从而产生饥饿、低血糖、口渴、脱水、头疼、头昏等症状，加重患者应激反应和营养不良，直接影响患者康复[12]。FTS提倡在术前按传统的进行禁食、禁饮的方法上加以，患者在术前10小时服用800毫升10%葡萄糖溶液，2小时再口服400 毫升的10%葡萄糖溶液。术前患者使用少量水和碳水化合物加快患者手术康复的进程，减少禁食禁水导致的低血糖等不良反应增加患者的应急反应。

术中护理：①帮助患者取膀胱截石位。②术中保温在泌尿外科的手术中，患者在于身体暴露在空气下、麻醉药的使用和当手术时间大于2个小时时，患者的体温会下降，再加上大量输入冷液体进一步加大患者体温的下降，导致患者保持在低体温状态[13]。有报道显示患者如长期处于低温状态会延长创面伤口的愈合时间、引起凝血机制障碍、引发感染、降低药物代谢速度等，在体温恢复的过程中还易引起应激，加重心血管系统负荷。因此在术中护理人员应当注意患者保暖，在术中维持患者正常体温[14]。

术后护理：①病情观察：手术后注意患者保暖工作，进行患者术后常规护理给予低流量氧气、心电监测等，注意患者情况及其主诉，及时发现术后出血预兆如耻骨上胀痛、下腹不适、尿频感和肛门坠胀感等，及时进行处理和上报。②导尿管滞留时间：在泌尿外科由于涉及患者敏感的部位，因此需要在术前向患者及家属讲解术后各种导管和膀胱清洗的宣教，术后根据患者情况再次宣教，宣教需简洁明了，减少患者焦虑的症状。术后留置导尿管，将其固定于患者大腿前内侧，配合患者情况，松紧牵引适宜。患者的冲洗管道要保持通畅，根据其液体的颜色调节冲洗滴速，注意防止引流管堵塞，发现堵塞，应及时清除血块。如遇有引流不畅、不易抽出冲洗液，应立即上报处理。每天用0.1%碘伏清洗2次尿道外口，一周更换1到2次抗反流尿袋，需注意的是在进行上述处理时均需要进行无菌操作。时刻监护患者的情况，注意膀胱痉挛先兆症状，及时干预。③尽早落地活动 FTS的概念里建议患者在术后应当尽早落地进行适当活动，以加快肠道功能的恢复，能够有效的减少患者发生感染和凝血系统并发症，加快患者康复[15]。在有效镇痛，患者可以忍受的情况下，建议患者在术后在床上进行伸屈肢体运动，建议患者术后6 小时尽量尝试做蹬腿活动，术后24小时后观察冲洗液颜色变清后，建议患者进行床边运动，第3天进行正常活动[16]。④早期拔管在FTS护理中主张，导尿管、引流管等应尽早拔除，滞留的引流管对患者舒适度及心理造成一定的负担负担，长期置留会加大术后感染的风险，建议尽早拔除。⑤镇痛管理在进行结石手术、膀胱癌手术泌尿外科手术时术后给予患者有效止痛是FTS理念最重要组成部分，也是FTS护理成功实施的首要条件。泌尿外科手术属于有创的手术，其创面比较大，术中和术后的镇痛是手术成功的关键之一。因为疼痛会引起患者应激反应的发生和导致部分器官功能衰竭，延缓患者的康复。在传统外科模式中，患者在术后均会服用阿片类的药物进行镇痛[17]。有大量的研究报道[18]，服用阿片类的止痛药容易引患者的胃肠道反应包括恶心、呕吐和抑制胃肠蠕动，直接影响患者的康复。所以在FTS的护理理念中认为：针对疼痛较轻的患者可以使用非－阿片类药物进行止痛，而对于疼痛剧烈的患者可以侵入性镇痛方法（连续硬膜外镇痛）进行止痛。

3 FTS发展中的不足

FTS理念在中国发展已有十余年，也有很多医院科室在运用和开展这一理念，但是现在很多的临床一线工作者在实际的应用中对FTS的理念理解不透彻，在实际应用过程中受到限制。此外，由于FTS理念在胃肠领域的成功，多数的医护人员认为最主要的疗效是围绕胃肠道功能恢复和保护的，但是在大量的研究和实践证明，FTS护理理念在泌尿外科中可以取得很好的效果，患者的预后和康复效果更加。FTS理念主张多学科协作，在实际的应用过程中，多学科的合作还存在一定阻碍，很多医院的工作者因为超量工作、领域经验和认识的限制并不能进行有效的合作，限制FTS的发展。例如在进行FTS护理时，泌尿外科专科医生医嘱是患者手术前6 小时可以进食，与护士，麻醉师的理念冲突产生矛盾。