喻满成，李祥，许娟，吴新红，冯尧军

作者单位：430079 武汉，湖北省肿瘤医院乳腺科

0 引言

自发现新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎COVID-19）以来[1]，该病以传染性强、病程变化快、传染途径未完全明确、人群普遍易感等特点迅速蔓延[2]。乳腺癌发病率在女性恶性疾病中占第一位[3]，目前化疗仍然是其治疗的主要手段之一，疫情期间过度延长化疗间隔时间，会降低患者总生存期[4]，但肿瘤患者抵抗力差，属感染COVID-19高危人群[5]。其定期返院化疗与随诊增加了感染新冠肺炎的风险，如何兼顾新冠疫情防控与乳腺癌诊疗，对医疗机构提出了巨大挑战。我科在此方面作了极大的探索工作，其中聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（pegylated recombinant human granulocyte colony-stimulating factor,PEG-rhG-CSF），在防控和治疗并重方面发挥着重要作用，因其一疗程只需要一次给药，减少了新冠肺炎感染的风险，优化了乳腺癌患者化疗的管理。现结合我科化疗优化管理流程回顾性分析疫情期间患者化疗中预防性使用PEG-rhG-CSF的临床情况，以期为新冠疫情后期乳腺癌的化疗管理提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 患者一般资料

回顾性分析我院乳腺科2020年2月3日—2020年3月20日收治的非新冠肺炎乳腺癌患者的临床资料，所有患者均在此时间段至少完成了一周期化疗，具体筛查流程：（1）需入院化疗的患者固定陪护人员一名；（2）患者及固定陪护人员均在门诊行肺部CT及血常规检测（后期门诊增加新冠病毒抗体检测），若有可疑者到定点医院排除后再来医院就诊；（3）后期需增加核酸检测。所有纳入的乳腺癌患者均已有病理证实，按照乳腺癌临床治疗指南均需行全身化疗，相关检查显示纳入患者均能耐受化疗，且无化疗禁忌证，预期寿命超过3月。

1.2 化疗管理流程

采取预约制控制患者数量，确保入住后患者与患者之间间隔有空床，并在病区保留至少2个房间作为备用，若患者出现发热等异常时，及时单间隔离留观以排除新冠肺炎，纳入的患者均采用三周化疗方案，具体化疗方案根据患者病情按指南规范而定，所有患者均在完成化疗24 h后皮下注射PEG-rhG-CSF 6 mg（商品名：新瑞白，齐鲁制药有限公司，每支3 mg），若体重低于45 kg，剂量可降低为3 mg，并同时给予止吐等对症处理，注射完PEG-rhG-CSF后办理出院手续，以减少患者留院暴露时间，若化疗相关症状加重可留观几天办理出院。留取患者电话和（或）微信等沟通方式，适时监控患者情况，若患者出现特殊不适，及时指导处理。

1.3 观察指标

电话和（或）微信记录患者有无发热、骨骼肌肉疼痛、乏力、头晕等，自感症状较重者到就近医疗机构或来院门诊就诊，并对异常情况进行对症处理。统计此时间段一周期化疗后的反应及再次入院后的血常规及肝肾功能采血生化项目。

2 结果

共纳入55例女性乳腺癌化疗患者，其中30例患者为复发和（或）转移的Ⅳ期患者，有4例患者并发骨及其他脏器转移。既往有3例患者出现过Ⅲ度骨髓抑制，1例出现过Ⅳ度骨髓抑制，均经对症处理后好转。其中46例患者为延续方案，此次均未降低化疗剂量。所有患者化疗方案发生发热性粒细胞减少（febrile neutropenia,FN）的风险均大于10%，患者一般情况见表1。所有患者在回访过程中，有11例患者因头晕、乏力等，在就近医疗机构检查血常规及肝肾功能等血生化项目，其中只有2例患者出现白细胞水平下降，其中1例化疗后第6天较低，白细胞为2.1×109/L，中性粒细胞为0.6×109/L，2例患者均未给予特殊处理，3天后复查恢复正常，未出现Ⅲ度及以上化疗骨髓抑制反应。未出现发热等症状，有17例患者诉有肌肉骨骼酸痛感，其中3例自服芬必得后缓解，余患者未给予特殊处理后缓解，30例患者有1或2级的乏力、头晕表现，所有患者均未出现严重不良事件而急诊入院。无患者在治疗期间感染新冠肺炎，所有患者再次入院化疗时血液生化指标均正常。

3 讨论

化疗会引起患者骨髓抑制（chemotherapyinduced neutropenia,CIN）的发生，进而导致患者免疫力下降，增加继发性感染的风险，因而患者在新冠疫情期间，化疗后在医院时间越长及有创操作越多，感染新冠肺炎的风险越大，因此维持化疗后患者白细胞正常水平及减少患者暴露时间是防控新冠肺炎的关键。重组人粒细胞刺激因子（granulocyte colony stimulating factor,rhG-CSF）的应用，使得化疗的安全性得到了极大保障，但在临床实践中普通rhG-CSF需连续多日皮下注射并且需定期抽血化验，不仅降低了患者耐受性，亦增加了注射相关不良反应，延长患者在医院暴露时间。PEG-rhG-CSF是在普通rhG-CSF蛋白N末端定点交联20 kDa的聚乙二醇形成，改变了代谢途径，增加了药物的半衰期，临床有效性和安全性不劣于普通rhG-CSF[6-8]。另外Cornes等[9]通过荟萃研究分析发现，在非随机对照试验（randomized controlled trials,RCTs）中PEG-rhG-CSF效果明显优于普通rhG-CSF，主要是因为RCTs中患者严格按照指南规范反复多次注射普通rhG-CSF，而在真实世界的非RCTs中，患者依从性较差，未得到足够剂量的短效rhG-CSF注射。因此在临床中使用PEG-rhG-CSF的患者缩短了住院时间、减少了来医院的次数，从而减少患者在医院暴露的机会。

新冠肺炎疫情期间如何减少患者在院内发生交叉感染及暴露的风险显得尤为重要。依据临床指南[10]推荐预防性使用PEG-rhG-CSF，患者只需一次注射固定剂量，后续不需抽血化验，因此被我科广泛运用于此次疫情期间的乳腺癌化疗管理中。本研究结果显示，纳入的55例患者中，仅有2例因不适到附近医院检查发现白细胞降低，均未给予特殊处理后缓解，其余患者未出现严重不适，数据虽然存在较大偏倚，存在部分患者出现CIN而未检查的可能，但患者再次化疗前的血液生化指标均未显示异常，提示乳腺癌化疗预防性使用PEG-rhG-CSF有效性较好。本研究中17例患者诉有肌肉骨骼酸痛感，其中3例诉肌肉骨骼酸痛较重，服用非甾体类镇痛药后缓解，其余患者未给予特殊处理后自行缓解。另外所有患者未出现3级及以上不良反应，提示PEG-rhG-CSF的安全性较好，发生严重不良反应的概率较低，无患者出现FN。本研究主要目的是通过收集在新冠疫情期间乳腺癌患者化疗的有限数据，为临床医师在新冠疫情期间化疗的管理提供一定参考，后期还需进一步研究证实。

综上所述，在新冠肺炎疫情下乳腺癌患者化疗后预防性使用固定剂量的PEG-rhG-CSF，可有效减少患者注射和抽血的次数、缩短住院时间、减少患者医院暴露的机会，从而在一定程度上降低了患者感染新冠肺炎的风险，并且其有效性和安全性可靠。

表1 乳腺癌患者的一般情况Table 1 General characteristics of breast cancer patients