牙周炎治疗中的咬合控制<br/>——垫及其应用

牙周炎治疗中的咬合控制
——垫及其应用

2020-12-07陈晞吴国锋

实用口腔医学杂志 2020年5期

陈晞吴国锋

牙周炎会导致患牙牙周支持组织丧失、牙齿松动移位甚至脱落，由此造成患者下颌功能运动中易发生咬合早接触(premature contact)及非功能侧干扰(occlusal interference)等不良现象，致使患牙承担了过大的咬合力[4-5]；若咬合力超过了牙周组织生理性承受力范围，便会引起牙周膜/牙槽骨等支持组织病理性吸收改建，进一步形成咬合创伤(occlusal trauma)[6-7]。2018 年国际牙周病和植体周病新分类对此进行了专门阐述，将其命名为“创伤”或“创伤性力”[8]，建议临床通过咬合治疗进行力控制。目前较常用的临床方法有松牙结扎、牙周夹板、调等，但上述方法缺点在于都对患牙有一定的操作影响(磨切或者粘接患牙等)。垫作为一种非侵入性、可摘戴的咬合控制工具，目前在牙周炎治疗中的应用尚不广泛。近年来应用垫结合多种数字化技术进行牙周病的咬合控制获得良好效果，本文将结合相关文献进行详细介绍。

1 牙合垫的治疗原理

1.1 松动牙固定

牙周炎松动牙因其牙槽骨吸收，受力后牙齿转动中心向根方移动，因此临床上将多颗松动牙齿固定连成整体，可以在改变单颗牙的转动中心同时减少整体牙列的松动度。多项体外模拟研究表明[7，9]，牙周夹板能够降低不同咬合状态下根周牙槽骨内应力，有利于减缓牙槽骨的吸收改建，对于咬合创伤松动患牙的保存具有积极意义。Graetz等[10]追踪了57 例牙周病患者227 颗采用牙周夹板固定的松动牙齿远期疗效，结果显示固定的松动牙齿获得了长期的保存率。相较于目前临床常用的松牙结扎(图 1)、牙周夹板等方法(图 2)，垫用作固定松动牙具有以下优点：①向固定：垫覆盖患牙整个面，并可按治疗需要向各个牙齿轴面设计扩展，因此牙齿固定效果较其他仅牙轴面固定的方法更加有效；②方便清洁：患者可以随时随地自行取戴垫进行清洁，行口内松动牙邻面清理不受任何影响；③修复缺牙：对于部分缺牙的患者，可以设计在垫上排列人工牙修复牙列缺损(图 3)，恢复牙列完整性同时也有利于松动牙固定。

图 1 不锈钢丝结扎松牙固定

图 2 舌侧金属牙周夹板松牙固定

图 3 牙周炎伴牙列缺损患者的垫治疗

图 4 垫后牙区有良好稳定的咬合接触图 5 垫前牙区下颌运动引导斜面图 6 天然牙过高牙尖磨穿垫

图 7 利用垫指导天然牙调

1.3 颌位关系调整

因牙周病导致的牙齿松动移位及缺失，常常伴随咬合关系紊乱、颌位及下颌运动轨迹的改变，可能造成患者神经-肌肉-关节-咬合系统整体的不协调，所以临床上也偶见牙周炎伴发TMD。作者设计选择释放型垫进行治疗，主要依据以下两点：一是垫有助于双侧咀嚼肌群肌力平衡。有害力会造成肌肉不良刺激进而引发肌功能失调，垫能够有效消除不良咬合接触利于肌肉处于松弛，因此垫也被认为是最好的“肌松剂”；二是利于双侧髁突回到关节窝适宜位置。作者治疗时会参考患者正中关系转移颌位关系，引导下颌至髁突处于关节窝中央的位置，临床实践中影像学资料可观察到垫戴入后髁突位置与关节腔间隙会立即发生显著变化，从而改善颞下颌关节结构并合理调控关节内应力。

2 牙合垫的临床方法

2.1 设计形式

2.2 放置部位

2.3 制作方法

需要注意的是，对于牙周病患者采用传统藻酸盐或硅橡胶口腔印模方法容易造成松动牙移位、导致牙颌石膏模型变形，作者推荐采用数字化口内扫描技术获取牙颌形态数据，口内扫描技术因操作时仪器不与牙齿直接接触，能够避免牙周炎松动牙移位，并可直接用于后续数字化垫CAD/CAM过程中。

图 8 牙颌模型数据与虚拟架图 9 初步设计出的牙周病垫图 10 垫的虚拟调

图 11 垫的加工排版和数字化铣削成型图 12 牙周病患者数字化口扫模型与传统藻酸盐材料制取模型三维拟合结果

2.4 材料选择

3 典型病例

患者，女性，32 岁，外院诊断为“成人牙周炎”后行系统牙周病治疗，但21、35牙治疗效果不佳、松动加重(II度)，牙片显示21牙牙周膜间隙显著增宽、35牙远中角形牙槽骨吸收(图 13～14)，牙髓电活力检测显示35牙髓活力正常。作者为其设计戴用下颌释放型垫(图 15)，戴用8 个月后复查(图 16)，临床口腔检查发现35、21牙松动度减小(小于I度)；牙片显示21、35牙骨吸收区域明显减小、有新骨生成影像(图 13～14)；复查时采用电子面弓(Zebris for AG，德国)检查佩戴垫前后患者髁突运动轨迹，发现佩戴垫后双侧髁突位置对称一致，下颌运动轨迹显著改善(图 16～17)；采用数字化咬合分析仪(T-scan，美国)检查患者佩戴垫前后上下牙列咬合接触情况，观察到未佩戴垫时35牙、21牙存在咬合干扰，而佩戴垫后咬合接触接近正常(图18～19)，提示垫有助于改善咬合力的再分配。