孙晓娟 许春姣

1. 646000 泸州， 西南医科大学附属口腔医院； 2. 中南大学湘雅医院

侵袭性牙周炎(aggressive periodontitis, AgP)主要发生于全身健康的青壮年，表现为牙周组织(牙槽骨等)迅速进行性破坏[1]，导致牙齿早期松动移位甚至脱落。临床所见部分AgP患者治疗后牙周状况反复，其发病有明显的活动期及静止期，因此，对患者的愈后监控具有重要意义。现报道经CBCT观察1 年的AgP患者1 例。

1 病例资料

1.1 一般情况

29 岁男性，首诊2016 年1 月，诉1 年前无明显诱因牙齿脱落1 颗，后牙松动，2 周前再脱落1 颗。否认系统性疾病，无正畸修复史，无家族史。10 余年吸烟史，每天1 包。

1.2 检查

牙结石Ⅱ°，BI 1-3，BOP(%)为46.2%。14、42缺失。12、13、22、23、31、34、41、43牙周溢脓(图 1)。CBCT：全口牙槽骨不同程度吸收：16、31、41牙槽骨完全吸收；15、21、22、32骨吸收超过根长2/3；11、12、13、34、43骨吸收根长1/2(图 2)。

1.3 诊断

广泛型侵袭性牙周炎；(12、13、22、23、31、34、41、43)牙周脓肿。

图 1 初诊口内像

图 2 初诊CBCT全景视图

2 治疗计划

基础治疗：口腔卫生指导；拔除16、31、41；洁刮治；手术治疗：酌情进行；牙周支持治疗。

3 治疗经过

患者洁治后分次完成龈下刮治、根面平整(SRP)，术后口服阿莫西林(500 mg，3 次/d，7 d)，甲硝唑(500 mg，3 次/d，7 d)，拔除16、31、41。SRP 2 周后复诊大部分牙周状况改善，但46舌侧牙周脓肿，予以二次刮治、牙周袋内置米诺环素；3 月后复诊，口腔卫生改善，PLI 0-2，BOP(%)为26.1%，46脓肿消退，远中PD较前增加(初诊PD=4 mm,SRP 3 月后PD=8 mm)，CBCT示部分牙槽嵴顶骨白线形成，46近中牙槽骨高度增加，远中则有一定吸收，予以全口龈上洁治处理；6 月后复诊，口腔卫生较前改善，PLI 0-1，上前牙腭侧牙面烟斑沉积，BOP(%)为21.7%，12牙周溢脓，46舌侧牙周脓肿复发，部分位点PD=10 mm，CBCT示46远中牙槽骨高度进一步降低，再次嘱患者戒烟，12、46局部冲洗，口服阿莫西林，甲硝唑(同前)；1 年后复诊，牙结石Ⅰ°，PLI 0-3，牙面烟斑沉积，BOP(%)为45.7%。12、13牙周溢脓，46舌侧牙周脓肿消退，PD进一步增加(PD=12 mm)，CBCT示46远中位点牙槽骨吸收根长2/3(图 3)，建议拔除12、13，全口龈上洁治。后期患者因工作调动失联。

图 3 CBCT冠状位截面图：红色箭头示46远中牙槽骨进行性吸收；蓝色箭头示46近中区域牙槽嵴顶骨白线形成

4 分析讨论

患者年轻男性，牙槽骨广泛吸收，牙齿松动移位，治疗后有改善。但复诊时多个位点牙周炎症反复(46远中、12、13近远中位点等)，尤其46日趋严重，CBCT提示其牙槽骨进行性吸收。分析原因主要有:①患者吸烟，且在沟通教育后仍未戒烟。文献表明[2-3]，吸烟患者唾液中钙离子浓度较非吸烟者高，可能导致牙石快速形成；吸烟者牙菌斑堆积更多，其治疗效果不及非吸烟患者[4]。研究表明，吸烟伤害牙龈中的成纤维细胞和胶原纤维，降低其修复能力及牙周组织的重建功能，影响治疗效果[5]；吸烟影响免疫系统，包括抗伴放线放线杆菌抗体IgG2降低[6]、牙龈卟啉单胞菌抗体降低[7]以及对黏附分子网络的影响等[8]；②自我菌斑控制不佳。研究表明[9]菌斑控制不佳影响牙周维护效果，导致再度复发；③其他如患者可能存在易感基因(白细胞介素-1基因，IgG Fc段受体基因[8]等)，有待后续对患者及其家属行进一步基因筛查。

临床上牙周探诊有助于评估牙周炎症情况，包括手用探针和佛罗里达电子探针。2 种方法均受检测者影响，耗费临床工作时间及精力，患者就诊时间延长，舒适感降低。CBCT客观性强，缩短就诊时间，允许医师后期分析，且较电子探针更经济实惠，因此可作为一种高性价比的检查手段进行检查。对处于活动期患者，临床表征常更早出现(如牙周溢脓、牙龈出血等)，影像变化(牙槽骨变化)出现较晚，因此影像检查时也不能忽略临床检查。既往经验表明，牙槽骨骨改建活动至少3 个月才能完成，所以每隔3～6 个月对患者进行CBCT检查。该患者在就诊期间46出现牙周状况反复，采取了一定措施(清洁、局部抗炎等)，仍未能阻止46牙槽骨吸收，反思原因，除去自身可控因素(吸烟、菌斑控制)，复诊时间也是重要原因，由此对于活动期牙周炎患者，应缩短复诊时间，便于及时采取措施控制牙周炎。其他干预措施如《牙周病学》提到的小剂量多西环素口服调节患者免疫力，及其他辅助治疗(光动力，微生态疗法等)有待进一步验证。