苑艺芳

475000 开封, 河南大学第一附属医院口腔科

根管治疗是临床治疗各型牙髓病和根尖周病的主要方法。但也存在一定的失败率[1]。其中前牙根管治疗失败会使后续美学修复无法完成，降低患者的生活质量。本文就收集的前牙再治疗病例进行原因分析，为临床预防和处置提供一些依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013～2016 年前牙根管治疗失败病例47 例共54 颗患牙，其中男性21 例，女性26 例。 年龄17～58 岁。初次根管治疗1～25 年。

1.1.1 纳入标准 ①患牙已行根管治疗或有牙髓治疗史;②患牙有自觉症状如自发痛、肿胀、咬合痛等;③X线片显示有渐进性根尖病变或出现新的根尖暗影;④因修复需要完善根管治疗的患牙。其中①为必备条件，其余至少满足一项者纳入收集。

1.1.2 排除标准 ①全身系统性疾病不能耐受再治疗和手术者;②因各种原因不能保留的患牙。以上有一项者排除收集。

1.2 方法

1.2.1 初诊检查 包括患者主观症状、临床检查和影像学检查。记录患者是否有自主症状；检查牙体是否有缺损，充填物是否完整，根尖周是否存在肿胀和窦道等。牙周探诊检查；本文拍片均采用平行投照法获取X线片，检查根管治疗质量、牙周健康状况、是否存在根尖透射区及透射区范围大小及边界情况。

1.2.2 根管再治疗的方法 常规去龋及补物，开髓，揭净髓室顶。H锉、K锉必要时配合化学溶剂丁克除去除根充物。 10#K锉疏通根管，根尖测量仪和或插诊断丝X线片法确定根管工作长度。开敞根管口形成直线通路，再治疗采用机用镍钛器械ProTaper 预备，粗大根管依据根尖孔初尖锉大小，配合手用0.02锥度45#～80#K锉预备至主尖锉直径，1%次氯酸钠溶液配合17%EDTA 溶液大量冲洗，超声荡洗根管，氢氧化钙诊间封药，大锥度牙胶尖垂直加压、热牙胶连续波严密充填根管。拍片记录根充情况。对所有患者同期开展口腔卫生宣教及必要的牙周治疗。

1.2.3 复查方法 根管再治疗后6、 12 个月分别复查。内容包括自觉症状是否减轻或消失。临床复查牙体和牙周情况。拍摄X线片评价根充及根尖周状况。

1.3 根管再治疗的疗效评价

疗效评价标准[2]：分为①成功；②进步；③无变化；④失败。前两者为有效，后两者为无效。

2 结 果

2.1 初次治疗失败原因分析

47 例患者共54患牙接受再治疗。其中有咬合不适或疼痛等自觉症状的7颗，占12.96%；X线检查有根管充填缺陷的有39 颗，占72.22%；术中发现遗漏根管3颗，占5.56%；存在冠方渗漏应修复需要完善根管治疗的5颗，占9.26%。CPI记分>3者5例。37颗术前有根尖周病变暗影，无根尖周病变17 颗(表 1)。

表 1 初次根管治疗失败因素

2.2 再治疗疗效分析

54 颗患牙40 颗疗效达有效标准。非手术再治疗有效率74.07%。CPI记分>3者1 例。原有37 颗根尖周病变患牙中有25 颗根尖周暗影减小或消失。 14 颗患牙再治疗效果不佳。其中6 颗患牙根管钙化不通且伴有临床症状， 4 颗根管内台阶致使根备、根充不能到位，1颗根管内分离器械未能成功取出且伴有根尖暗影，3颗根尖周暗影较大(直径≥1 cm)，根管再治疗后疗效欠佳，后接受根管外科手术治疗(表 2)。

表 2 根管再治疗疗效(12 个月)

3 讨 论

影响根管治疗及再治疗疗效的因素有以下方面：

①治疗性因素:本文再治疗过程中发现下颌切牙遗漏根管3 例。有研究表明[3-4]，下颌切牙双根管的比例为25%～40%。故下前牙开髓中建议使用显微镜及CBCT协助寻找可能存在于舌隆突下方的舌侧根管。Ebrahim等[5]研究表明，在根尖孔直径大于0.6 mm时，根尖定位仪测量的准确性会受到影响。前牙出现粗大根尖孔的病例在临床中较为多见[6]，分析该因素也是造成疗效欠佳的原因之一。本文中多数前牙初次预备的主尖锉为25#～30#，考虑根尖清理不到位或封闭不足也是导致失败的原因之一。再治疗时采用机用镍钛器械重新预备根管，根尖部粗大的患牙附加0.02锥度45#～60#K锉预备。上前牙预备到40#～60#，下前牙预备到35#～45#。对于钙化严重、弯曲细小的部分前牙预备至25#～30#。

文献报道欠充和超充的病例疗效不佳[7]。当大量超充时会引发持续性炎症反应[8]导致治疗失败。本文中有1例患者根尖暗影较大(直径≥1 cm)且伴有严重超充，再治疗疗效欠佳，后经根尖外科手术治疗， 6 个月后患者自主症状减轻，暗影明显减小。

②生物性因素：本文中冠方渗漏5 例。Carratu 等[9]研究表明，已完成根充而未行冠封闭的根管直接暴露于唾液中， 30 d左右将再次发生污染。因此根管治疗结束后及时进行良好的冠方封闭对避免根管再感染、提高根管治疗长期疗效是非常必要的。

③其他：根尖周囊肿分为袋状囊肿和真性囊肿。前者有可能在根管治疗后痊愈，而后者则必须连同整个上皮衬里通过根管外科手术一并摘除。 2 例根尖病变较大患者(直径≥1 cm)根管再治疗无效，试行传统根管外科手术治疗，术后病理确诊为根尖囊肿患者1 例。

4 结 论

造成根管治疗失败的原因是多因素的。操作中应尽可能清除根管内感染，避免再感染，对于根尖病变严重的患牙根尖外科手术是保留患牙的有效方法。