杨向明 王维戚 闫志伟 杨新杰 吴炜 杨耀武 孙沫逸 雷德林 孔亮 魏建华

死亡与并发症病例讨论会(mortality and morbidity conferences，M&M Cs，双M会议)作为一种提升医疗质量、促进初级医学教育的机制，于本世纪前半叶引入欧美医院管理体系当中，在临床实践当中应用广泛，其中外科和麻醉科应用最为广泛[1-2]。在许多国家，双M会议被纳入医生培训的医学课程当中[3]，美国毕业后医学教育鉴定委员会(ACGME)将其纳入外科住院医师培训项目在全美强制执行，美国大部分医疗结构(包括具有住院医师培训资格的医疗机构)都会定期(如以几周至一个月为周期)举行双M会议，同行之间针对死亡病例、医疗并发症、医疗事故案例等进行探讨。通过双M会议的形式，住院医师将病例展示给其他医生，让他们对诊断或治疗决策进行反思，作为回报，各级医师能够获得临床经验和临床思维的提升，同时在病例的准备和展示过程中能够增强文献学习的能力，并且锻炼了陈述表达的技巧和能力。口腔颌面肿瘤科临床工作中经常因为医护人员操作失误及医院系统性问题等原因引起临床不良事件，为查找临床不良事件发生原因，提升医护人员理论及技术水平，解决系统性问题，本研究以引入双M会议的形式，探讨其在口腔颌面肿瘤专业临床教学中的应用效果。

1 过程与方法

多数国外的医疗机构尽管举行双M会议，但是没有统一的标准形式，其所开展的双M会议形式千差万别，国内未见报道开展双M会议的医疗机构。本研究于第四军医大学口腔医院颌面肿瘤科开展，每月初第一周五下午以PPT汇报的形式举行双M会议。会议要求颌面肿瘤科科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、全体住院医师、住培医师、专培医师、研究生参加，邀请多学科(MDT)医师(如麻醉、放射、放疗、药剂、肿瘤内科、营养等)参加，鼓励护理人员参加。

1.1 病例选择

病例的选择由病例审查小组进行筛选，目的是进行临床教学，同时促进医疗质量持续改进。通过对发生不良事件病例的回顾、分析，查找问题，总结解决办法，进而提升医护人员理论及技术水平。病例审查小组由高年资主治医师、科室领导组成，对符合条件的不良事件病例进行筛选，科室任何级别的医务人员均可推荐病例。双M会议病例所有纳入病例均在上月出院患者中选择。双M会议不良事件病例纳入标准：①全因死亡病例；②非计划二次手术病例：a.术后出血探查病例，b.修复重建术后血管危象探查病例，c.施行紧急气管切开病例；③皮瓣坏死病例；④严重系统性并发症病例：a.术后出现心脑血管意外的病例；b.术后出现肺部感染的病例；c.术后出现高血糖相关并发症的病例；d.术后生化指标超过危机值的病例；e.术后全身代谢紊乱的病例；⑤住院日超过30 d的病例；⑥出院2 周内再次入院的病例；⑦引起医疗纠纷及投诉的病例。

1.2 病例准备和演示

双M会议的核心成员包括病例审查小组成员和住院医师，后者负责准备病例。在召开双M会议前一周，由病例审查小组在出院病例中选取所有符合要求的病例并指定住院医师准备及演示病例。为了更好地分析与不良事件相关的问题，汇报医师需要根据时间流程记录病例的所有细节，根据不良事件中的病例特点查阅相关文献，收集翔实的图文资料，最终制作成汇报PPT。会议邀请多学科(MDT)医师对病例的某一方面发表评论，比如邀请放射科医师对所选病例的影像资料进行详尽的解读。为实现双M会议的教学价值，更好地提升医疗质量持续改进，保护医护及参与医疗活动相关人员的积极性，并避免可能的法律纠纷。纳入病例均隐去患者及参与医疗活动人员的相关信息。

1.3 双M会议形式

双M会议是非惩罚性的会议，采用闭门会议的形式进行，目的是改进并提升对患者的医护救治能力，通过审查不良事件病例，提升医护人员业务水平和临床医护质量。因此，颌面肿瘤科所有医护人员及受邀请的多学科医师均可参加。双M会议流程见表1，会议由科室领导主持，每次会议开始前，科室领导提醒参会人员会议目的是查摆问题、总结经验，而不是针对医疗人员的医疗差错实施惩戒，同时强调会议结果不对外公布并且保密。然后由住院医师按照时间顺序汇报患者的整个诊疗过程，汇报过程中要重点突出与不良事件发生相关的医疗及护理处置措施。随后，在科室领导主持下，由参会科室及邀请的多学科医师进行点评讨论，进行溯源讨论以分析出导致不良事件的关键因素，针对关键问题制定改进措施。

表 1 双M会议流程图

在整个汇报及讨论过程中，采用5问分析法来鉴别导致不良事件的关键因素(图 1)。导致不良事件发生的原因归因于7大类因素：医疗、护理、患者、医疗系统、医疗流程、药物、相关科室、环境设备。通过对不良事件关键因素的追问分析，明确出现问题的根本原因，进而制定相应的应对策略，避免再次发生类似事件，如存在无法避免的情况，可根据分析过程获得相应的应对策略，最大限度使各级医师从失败病例总结经验教训的过程中受到启发，加深印象，最大限度训练住院医师的临床思维，从而提高学员临床经验和水平，最终使患者获益。会议的结尾再次强调会议的目的并对会议进行评价。

图 1中不良事件代表鱼头，每根骨头代表相应的影响因素，每个子因素的次序和位置无优先级，每个子因素都可能是主要的贡献因素。根据子因素所列内容，用5问分析法来质疑为什么发生这样的事情，来指导住院医师针对性学习可能导致不良事件发生的原因并掌握相应的防范措施、熟悉并参与改进医疗流程、进而提高医院各级医师尤其是低年资医护人员的临床水平，实现双M会议医疗质量持续改进、提升不良事件病例教学价值的作用。提问应当基于事实而非观点。

图 1 双M会议归因分析目标鱼骨图

2 结 果

2017 年6 月～2019 年12 月，开展双M会议30 次，回顾分析了91 例不良事件病例，完成住院医师病例准备及汇报91 次，总结了十余项对应的临床医疗及护理处置措施及流程。经过综合分析，双M会议核心小组对不良事件发生的关键因素进行总结归纳，最常见的危险因素为一线医护人员对临床情况变化识别不足，即住院医师及护理人员忽略或未能认识到临床症状和体征的变化。通过双M会议的开展，临床不良事件发生率显著降低，其中游离皮瓣修复重建术后血管危象探查病例发生率从开展双M会议前9.6%(皮瓣手术量251 台/年，探查数24 台)，截至2019 年降至2.7%(皮瓣手术量333 台/年，探查数9 台)，根据双M会议总结归纳的不良事件原因及整改措施见表 2，其中血管危象发生原因及整改措施见表 3。因住院医师经验不足探查不及时造成的游离皮瓣修复重建失败病例发生率从5.9%降至1.57%。以上结果体现了双M会议从失败病例中总结经验的教学价值，明显提升了各级医师的临床业务水平。

表 2 不良事件原因及整改措施表

表 3 血管危象探查原因及整改措施表

通过双M会议总结归纳的其他危险因素还包括超负荷工作(医护人员超负荷工作)、多学科协作不良、交流障碍(医疗团队及医患之间沟通不足)等，针对这些危险因素制定的相应措施及住院医师获得的能力提升见表 4。其中关键交流文字化指医患交流存在障碍，可能影响医疗工作开展并可能导致医疗纠纷时，将交流内容文字化，由交流双方共同认可交流内容后签字确认，这种方式有助于患者更好地理解医务人员的意见和建议，并保护医务人员免受因交流障碍引起的法律纠纷。

表 4 双M会议结果

3 讨 论

如何让口腔颌面肿瘤科的住院医师在临床工作中不断快速提高业务水平和能力并得到患者的认可，如何提高医疗质量，是本学科在临床教学中不断探索和实践教学改革的难题。

欧内斯特·科德曼医师在1900 年于波士顿麻省总院发起“死亡与并发症病例讨论会(MMCs，双M会议)”，起初被认为奠定了外科学临床教学的基石，随后逐渐扩展到内科及其他专科[4]。双M会议的理念是鼓励医师从失败病例中总结教训，积累经验，避免下次再犯同样的错误。这种临床医生之间关于死亡和并发症原因的简短讨论被认为是有效的同行审查和改进做法的适当手段[5-6]。由于双M会议潜在的巨大临床及教学价值，其作为促进临床教学和提高医疗质量的工具，在欧美医疗体系内广泛开展[3]。

口腔颌面肿瘤科临床工作中经常因为医护人员操作失误及科室管理问题等原因引起临床不良事件，为查摆临床不良事件发生原因，提升医护人员理论及技术水平，解决系统性问题，提升医疗质量，本研究尝试用双M会议这一工具探索口腔颌面肿瘤科临床教学的路径。

从历史上看，双M会议只由医疗专业人员领导和参加，以闭门会议的形式开展，会议结果及决议不发简报，会议内容不与其他专业人员或更广泛的医院治理框架共享。传统上，在双M会议上讨论的不良结果往往被归因于医师个体治疗患者的能力，而不是与医疗管理流程或路径失败相关，尽管两者都会导致不良事件的发生。但是对医生个体的过分关注会导致临床医生害怕尴尬和名誉受损，使他们不愿意在双M会议上公开谈论不良事件[7-8]。这种防御性行为对消除不良事件和确保医疗安全起反作用[9-10]。双M会议目的在于查找不良事件的根本原因从而提出解决措施，从制度上、流程上、环节上杜绝不良事件隐患，对事不对人，关注的是过程而非个案，在会议过程中提出的问题应当基于事实(和证据)而非“观点”；双M会议旨在从病例共享分析中，使各级医师获益，得到医疗思维和临床操作能力方面的提高。因此，本研究在整个会议准备和实施的过程中，采用了隐去病例医疗小组的人员信息的措施，这样有利于保护临床人员参与会议的积极性和隐私，避免引起一线人员的抵触情绪，从而导致会议所谈问题避重就轻、美化修饰。本研究发现，双M会议能够真正发现不良事件的发生原因并找到解决办法，在实现其经验分享的教学价值同时，还可以促进临床医疗质量的持续提升。

综上所述，双M会议是一种以问题为导向，从死亡和并发症病例中学习临床经验的工具，在口腔颌面肿瘤科收到了良好效果，不仅提升了科室临床医疗质量，同时提高了临床医务人员的医疗水平和业务能力，获得医师广泛欢迎。双M会议为口腔颌面肿瘤科的临床教学提供了新的教学路径。